名称類似薬誤投与を理由として、医師が書類送検された。
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徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院で昨年１１月、入院していた男性患者（当時７０歳）が、抗炎症剤と名称が類似している筋弛緩(しかん)剤を誤って点滴されて死亡した医療事故で、県警は２０日、薬の投与を看護師らに指示したとして、内科の女性医師（３７）（休職中）を業務上過失致死容疑で書類送検した。県警は、過失が大きいとして、起訴を前提とした「厳重処分」の意見を付けた。
県警の発表などによると、女性医師は昨年１１月１７日午後９時４０分頃、肺気腫の疑いがあり、４０度近い熱があった男性患者に解熱作用もある抗炎症剤「サクシゾン」を使うつもりだったが、筋弛緩剤「サクシン」２００ミリ・グラムを薬剤師や看護師に指示して、投与。翌１８日未明、薬物中毒により窒息死させた疑い。
（中略）
サクシンを製造販売している製薬会社は、事故防止のため、今年７月から商品名を「スキサメトニウム」と改めている。
（2009年8月20日 読売新聞）
http://osaka.yomiuri.co.jp/news/20090820-OYO1T00695.htm?from=main1
徳島県警は、起訴を前提とした「厳重処分」の意見を付けた。しかし、間違いやすい環境に置かれた個人の責任を追及しても、再発は防げない。
本記事の末尾に薬品名の変更が行われたことを載せている。既に発売されている薬品の名称を変更すること事態きわめて異例である。それだけ、「サクシン」、「サクシゾン」という名称類似薬による医療事故が問題となっていた証拠である。リスクマネジメントの視点からすると、本件は不起訴が妥当である。
