介護保険一次判定のロジック（２）　直接生活介助の樹形モデル

介護

　http://www.pref.mie.jp/CHOJUS/HP/kaisei/index.htm内にある、要介護認定介護認定審査会委員テキスト2009(4,863KB)の51〜59ページに樹形モデルの資料がある。今回は直接生活介助の樹形モデルについて検討する。

  • 樹形モデルを用い、行為区分毎に算出
    • 直接生活介助
      • 食　　事：　1.1分〜71.4分
      • 排　　泄：　0.2分〜28.0分
      • 移　　動：　0.4分〜21.4分
      • 清潔保持：　1.2分〜24.3分
    • 間接生活介助：　0.4分〜11.3分
    • BPSD関連行為：　5.8分〜21.2分
    • 機能訓練関連行為：　0.5分〜15.4分
    • 医療関連行為：　1.0分〜37.2分


　直接生活介助の樹形モデルを第2層（一部第3層）まで示す。なお、各選択項目の後ろに、「能力」、「介助の方法」、「有無」のいずれで評価するのかを示す。また、中間評価項目は『』をつけて示す。中間評価項目の点数は最高100点、最低0点になるよう表示される。点数が高いほど介助が不要となるように配点されている。なお、各項目の冒頭の数字は中間評価項目群ごとにつけられた基本調査項目の番号である。


（１）食事

  • 「2-4　食事摂取」（能力）
    • 自立、見守り等
      • 『2　生活機能』31.2以下：　11.2〜18.6分
      • 『2　生活機能』31.3以上：　3.4〜11.1分
    • 一部介助、全介助
      • 「2-3　えん下」（能力）できる、見守り等：　15.4〜71.4分
        • 『2　生活機能』11.5以下：　45.4〜71.4分
        • 『2　生活機能』11.6以上：　15.4〜34.9分
      • 「2-3　えん下」（能力）できない：　1.1分

　食事は要介護基準時間の配分が最も多い。「2-4　食事摂取」が一部介助以下、「2-3　えん下」ができる、見守り等、『2　生活機能』11.5以下では45.4〜71.4分となる。寝たきり状態でも食事をしている群はここだけで要介護度が高く判定される。一方、「2-4　食事摂取」が一部介助以下で、しかも、「2-3　えん下」ができないと、食事にかかる介助はわずか1.1分と評価される。逆転現象を生みかねない樹形モデルとなっている。


（２）排泄

  • 『2　生活機能』
    • 65.8以下
      • 「2-1　移乗」（介助の方法）自立、見守り等：　11.6〜22.6分
      • 「2-1　移乗」（介助の方法）一部介助、全介助：　17.4〜28.0分
    • 65.9以上
      • 「2-6　排便」（介助の方法）自立、見守り等：　0.2〜8.2分
      • 「2-6　排便」（介助の方法）一部介助、全介助：　8.3〜16.1分

　排泄では、『2　生活機能』が低く、「2-1　移乗」が一部介助、全介助の場合に、要介護基準時間が長くなる傾向がある。


（３）移動

  • 『2　生活機能』
    • 63.2以下
      • 『2　生活機能』3.4以下：　7.3〜11.4分
      • 『2　生活機能』3.5以上：　7.6〜21.4分
        • 「2-2　移動」（介助の方法）自立、見守り等：　7.6〜14.6分
        • 「2-2　移動」（介助の方法）一部介助、全介助：　15.2〜21.4分
    • 63.3以上
      • 『2　生活機能』79.9以下：　4.7〜14.2分
      • 『2　生活機能』80.0以上：　0.4〜7.6分

　移動の樹形モデルでは、第2層までは『2　生活機能』しか出てこない。『2　生活機能』の自立度が高い80.0以上群では、移動にかかる介護の手間が少ないと評価されている。一方、『2　生活機能』3.5以上63.2以下群で「2-2　移動」が一部介助、全介助の場合に、最も要介護基準時間が長くなる。


（４）清潔保持

  • 『2　生活機能』
    • 63.6以下
      • 「1-4　起き上がり」（能力）できる、つかまれば可：　10.8〜20.4分
      • 「1-4　起き上がり」（能力）できない：　15.4〜24.3分
    • 63.6以上
      • 「2-10　上衣の着脱」（介助の方法）自立、見守り等：　1.2〜11.4分
      • 「2-10　上衣の着脱」（介助の方法）一部介助、全介助：　8.0〜16.4分

　清潔保持では、『2　生活機能』が比較的高く、「2-10　上衣の着脱」が自立、見守り等で要介護基準時間が短くなる傾向がある。


　全体をとおしてみると、直接生活援助に関係する樹形モデルの特徴が分かる。それは、第2層まではほとんど『2　生活機能』およびそこに含まれる基本調査項目（「2-4　食事摂取」、「2-3　えん下」、「2-1　移乗」、「2-6　排便」、「2-10　上衣の着脱」）で占められていることである。ただ一つ、清潔保持における「1-4　起き上がり」が異なるが、これも考えようによっては、『2　生活機能』に含まれてもおかしくない。
　『2　生活機能』には、以下の基本調査項目が含まれる。

  • 「2-1　移乗」（介助の方法）
  • 「2-2　移動」（介助の方法）
  • 「2-3　えん下」（能力）
  • 「2-4　食事摂取」（介助の方法）
  • 「2-5　排尿」（介助の方法）
  • 「2-6　排便」（介助の方法）
  • 「2-7　口腔清潔」（介助の方法）
  • 「2-8　洗顔」（介助の方法）
  • 「2-9　整髪」（介助の方法）
  • 「2-10　上衣の着脱」（介助の方法）
  • 「2-11　ズボン等の着脱」（介助の方法）
  • 「2-12　外出頻度」（有無）


　何のことはない、コンピューター判定をしているといっても結局はADL自立度で直接生活援助を測定しているのではないか、と私は思ってしまう。
　介助の方法で判定される項目が多いことが問題である。介護力不足で介護が行われていない場合には、『2　生活機能』に含まれる基本調査項目が低く評価される。その結果、妥当でない一次判定が行われる危険性が高くなる。介護認定審査会の判定時に注意が必要である。
　適切な二次判定結果を得るためには、主治医意見書も重要である。ふだんからADL評価を心がけ、この12個の基本調査項目に関する記述を意識して行うことが求められる。