はてなより、2019年春で「はてなダイアリー」のサービスを終了するというお知らせが届いていました。
どうしようか迷っていたのですが、期限が迫ってくるなか、さすがに旧ブログの方をこのまま放置しておくわけにいかなくなったため、本日、思い切って新ブログの方にインポートしてみました。トラブルもなく、予想以上に簡単に作業は終了しました。
実は、新ブログを立ち上げた2017年7月3日時点では、旧ブログをそのまま残すつもりだったので、新しい方を「続リハ医の独白」という名前にしますと宣言していました。
しかし、以前の記事の方が圧倒的に多い状況のなかで、「続」という冠をつけたままでいることはいささか不自然と判断し、本日付けでブログ名を慣れ親しんだ元の名称に戻しました。
この間、だいぶサボっていたのですが、書きたいことも少しずつ溜まってきたので、ブログ執筆を再開するつもりです。日常業務に差し支えない範囲で書いていきますので、よろしくお願いいたします。
引き続き、リハビリテーション実績指数に関する改定について、気になった点を記載する。
平成30年度診療報酬改定説明会(平成30年3月5日開催)資料等について ｜厚生労働省、III-1 通知その05-1の後半部分に、別添4 特定入院料の施設基準等、がまとめられている。その17〜24ページに、第11 回復期リハビリテーション病棟入院料、という項目があり、19ページに注目すべき記載がある。
「当該保険医療機関内に掲示する等の方法」の具体的中身として、ホームページへの掲載も含まれているかどうかは不明である。患者が医療機関を選択しやすいようにという意図と考えると、今後、各医療機関の実績をインターネットを通じて公開することが義務づけられるのではないかと推測する。
求められているのは、回復期リハビリテーションを要する状態の区分別内訳（脳血管疾患等、大腿骨頚部骨折等、廃用症候群、神経・筋・靭帯損傷後、関節置換術後）とリハビリテーション実績指数だけである。どうせなら、年齢、性別、入院時および退院時のFIM運動項目、FIM利得、退院先、発症から入棟までの期間、在棟期間なども個別医療期間の判断で先取りにして載せた方が良いのではないかと考える。時に、回復期リハビリテーション病棟入院期間上限まで入院できると思っている患者・家族がおり、苦慮することがある。実績指数の計算方法からすると、FIM運動項目がさほど伸びない状態で長期間入院を継続されるのは望ましくない。自院のデータを示しながら、改善程度、入院期間、退院先などについておおまかなイメージを描いてもらうためにも、あらかじめデータを提示しておいた方が説明しやすい。
さりげなく、通知の中に追加された一文だが、がんの診療実績の公開などと同様、各医療期間の診療実績に関する情報公開という流れが根底にある。リハビリテーション医療においても、今後、実績公開が標準的になるではないかと予測する。
今回の診療報酬改定において、回復期リハビリテーション病棟入院料は3段階から6段階に細分化された。入院料1と2、3と4、そして、5と6はリハビリテーション実績指数によって差がつけられている。リハビリテーション実績指数の基準は、従来の27以上から、入院料1で37以上、入院料3と5で30以上に引き上げられている。
図表を見る限り、回復期リハビリテーション病棟入院料2、4、6ではリハビリテーション実績指数算定は不要のように思える。しかし、改定資料を読むと、リハビリテーション実績指数27未満で6単位超えの疾患別リハビリテーション料が包括化されるという規定はしっかり残っていることが判明する。
平成30年度診療報酬改定説明会(平成30年3月5日開催)資料等について ｜厚生労働省、平成30年度診療報酬改定関係資料、III-1 通知その02-1、特定8〜12ページに回復期リハビリテーション病棟入院料関係の通知がある。実績指数については、次のような記載がされている。
（中略）
充実加算廃止で消えたと思った規定が実は生き残っていた。回復期リハビリテーション病棟入院料2、4、6にとどまる場合でも、リハビリテーション実績指数の算定は不可欠である。厚労省の説明資料だけ見ていると誤認が生じる。不適切な資料と言わざるをえない。この規定に気づかずに6単位以上の疾患別リハビリテーション料が包括化されるということがないように、厚労省自らがもっと注意喚起を行うべきではないかと思う。
今回の診療報酬改定において、特定集中治療室管理料に早期離床・リハビリテーション加算が新設された。
平成30年度診療報酬改定説明会(平成30年3月5日開催)資料等について ｜厚生労働省の○平成30年度診療報酬改定の概要（医科１） の46ページに関連する項目がまとめられている。
平成30年度診療報酬改定について ｜厚生労働省のなかにある診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（告示）、別表第１（医科点数表）、第１章、入院料等PDFのA301特定集中治療室管理料の注４に次の記載がされている。疾患別リハビリテーション料が包括されていることがわかる。
平成30年度診療報酬改定説明会(平成30年3月5日開催)資料等について ｜厚生労働省のII-1 通知その02-1 [4,607KB]の特定-3-には、早期・リハビリテーション加算に関し、次のように記載されている。
施設基準の詳細は、III-1 通知その05-1 [4,574KB]のなかに次のように記載されている。
別添７の様式42の3は、II-1 通知その05-4 [3,575KB]のなかにある。
疾患別リハビリテーション料は包括されているが、1日500点という点数を考えると、本加算を積極的に算定する医療機関が増加すると予測する。様々な条件があるが、医師、看護師は新たな研修が必要な訳ではなく、PT・OTの要件も厳しくない。
問題は、関係学会等の指針に基づく早期・リハビリテーションに関するプロトコルである。ガイドライン｜日本集中治療医学会を見ると、集中治療における早期リハビリテーション ～根拠に基づくエキスパートコンセンサス～（2017/3/16）が既に提案されている。一方、日本リハビリテーション医学会の方でも、日本急性期リハビリテーション医学会の設立が予定されている。リハビリテーション医療の専門家集団として、集中治療だけでなく、急性期全体に関する具体的なリハビリテーション指針を学会の責任として提起する必要がある。今回の特定集中治療室管理料早期・リハビリテーション加算が議論活性化のきっかけとなることを望む。
平成30年度診療報酬改定について ｜厚生労働省が厚労省HP上にアップされ、診療報酬・介護報酬同時改定資料がほぼ出そろった。備忘録として、重要資料のありかをまとめる。
平成30年度診療報酬改定について ｜厚生労働省のなかで、第２ 改定の概要の1.個別改定項目についてに関しては、中医協の答申以降繰り返し使用されている資料であり、診療報酬改定の概要がまとめられている。その下にある2.平成30年度診療報酬改定説明会(平成30年3月5日開催)資料等についてのなかに、より詳細な分析をするうえで必要な資料がある。
平成30年度診療報酬改定説明会(平成30年3月5日開催)資料等について ｜厚生労働省を見ると、まず、説明会資料というものが出てくる。赤い四角で囲んだところが、医科に関係する資料である。
再び、平成30年度診療報酬改定について ｜厚生労働省に戻り、第３ 関連法令等、【省令、告示】（それらに関係する通知、事務連絡を含む。）を見ると、医科点数表などがここに掲載されていることがわかる。
その下に、診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（告示）や基本診療料・特掲診療料の施設基準に関する告示・通知が掲載されているが、その中身を読む際には、先に示した医科点数表などに戻って注の内容などを確認しないと意味が通じない。
再度、平成30年度診療報酬改定説明会(平成30年3月5日開催)資料等について ｜厚生労働省に戻る。
通知という項目がずらっと並んでいる。実は、これらの項目は、先に示した診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）や基本診療料・特掲診療料の施設基準に関する通知である。ただし、修正内容が色をつけて記載されているため、改定項目にしぼって、内容を確認するためには、こちらの方が有用である。
一方、介護報酬改定に関しては、だいぶ前、平成30年1月26日に改定内容が呈示されている。訪問リハビリテーションや通所リハビリテーションなどは、診療報酬・介護報酬両方の改定資料を見比べないといけない。
今後、リハビリテーション総合実施計画書などの文書様式の改定や種々の細かな注意点を確認しながら、適切な請求ができるように医療・介護現場での対応作業が急ピッチで行われる。医療機関・介護事業所の経営を守りながら、質の高いサービスを提供するために必要ではあるが、手間のかかる作業である。隔年で憂鬱な3月が来るのはわかっているが、未だに慣れない。
今回は、実績指数管理について検討する。
平成29年10月25日に行われた中央社会保険医療協議会総会審議会資料 ｜厚生労働省の個別事項（その５）について（PDF：2,048KB）のなかに、リハビリテーションに関する検討事項がまとめられている。なお、元になった資料は、平成30年1月25日に行われた中央社会保険医療協議会総会審議会資料 ｜厚生労働省内にある、（６）回復期リハビリテーション病棟におけるアウトカム評価の導入の影響、維持期リハビリテーションの介護保険への移行状況等を含むリハビリテーションの実施状況調査報告書（PDF：1,310KB）である。なお、本資料の調査用紙は、中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会審議会資料 ｜厚生労働省内にある、平成28年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成29年度調査）の調査票案について検－１（PDF：12,396KB）である。
実績指数の評価については、以下の図のとおりである。
回復期リハビリテーション病棟に関する課題と論点（案）は、以下のようにまとめられている。
一番上にアウトカム評価（実績指数）の課題が記載されている。それぞれの項目について、該当する資料がある。
入院料1算定病棟の約8割が一定のリハビリテーション提供実績（1日6単位以上等）があり、そのほぼ全てが実績指数27以上であったことは下図に示されている。
回復期リハビリテーション病棟の平均在院日数、在宅復帰率、日常生活機能評価の改善割合がいずれも平成27年より改善していたことは、以下に示されている。
実績指数が高いほど、平均在院日数は短く、在宅復帰率は高くなる傾向が認められたことに関しては、下図に示されている。
実績指数の値と患者の平均年齢、入棟時FIM（運動項目）の平均値とには相関関係が認められないとの記載に関係する図は以下のとおりである。
回復期リハビリテーション病棟にアウトカム評価を導入したことを検証したが、効果があったという結論となっている。ただし、中医協の調査は、多変量解析ではなく交絡因子の調整が行われていない。したがって、因果関係の有無について留保する必要がある。
いずれにせよ、本調査をふまえ、よりアウトカム評価を推進するために、新回復期リハビリテーション病棟入院料1では、実績指数の平均値に近い37が新たな基準として、設定された。この実績指数をクリアするために、どのような管理をすべきかが問題となる。
まとめでは言及されていない図が２つある。
同一月に入院した患者でも、短期間で早く改善する者と時間をかけて良くなる者がいる。前者を多く集めている病棟だと実績指数は上がりやすいが、後者が多いと実績指数は低めに出ることが予想される。
疾患群ごとにも特徴がある。箱ひげ図を見ると、廃用症候群で実績指数が低値となっている。廃用症候群の患者にはもともと要介護のものが多いためではないかと推測する。疾患群内でも幅があり、患者によって差があることを認識する必要がある。
経験的には、実績指数管理に関しては次のような留意事項があると考えている。
上記が総合的に行われていれば、FIM運動項目増加が図られ、かつ、在院日数が短縮するため、実績指数は高くなる。
一方、リハビリテーションの質がさほど高くなくても、実績指数を上げることはできる。例えば、次のような場合である。
実績指数が高い病棟＝リハビリテーションの質が高いとは一概には言えない。どう考えても、実績指数を引き下げる可能性があるが、専門的施設の矜持にかけて受け入れざるをえない患者はそれなりにいる。必要に応じて、除外規定を上手に使いながら、経営を守る視点から高めに設定し直された実績指数をクリアするために工夫をする必要がある。
平成30年度診療報酬改定答申が、2018年2月7日に出された。
上記資料のなかで、医科にとって重要なものは、個別改定項目が記載されている総－１（PDF：1,778KB）、新たな入院料の評価体系についての図が示されている総－１参考１（PDF：555KB）、そして、変更された部分のみだが新たな診療報酬点数表が記載されている別紙１－１（医科診療報酬点数表）（PDF：2,686KB）である。
このなかで、総－１参考１（PDF：555KB）の図を主に用い、回復期リハビリテーション病棟入院料に関する改定についてまとめてみる。
現在、3段階に分けられていた回復期リハビリテーション病棟入院料は、実績指数をもとにそれぞれ2つに分けられ、計6段階となる。一方、充実加算は廃止される。
改定前の回復期リハビリテーション病棟入院料1においては、以下の項目を満たさないといけず、定期的なモニタリングが必要となっている。
＃ 入院時評価
＃ リハビリテーション提供体制
＃ 退院時評価
今回の診療報酬改定では、上記のうち、一般病棟用の重症度、看護・医療必要度A項目と充実加算に関する規定が削除された。また、在宅復帰率も現在の入院料1に相当する新入院料1、2では7割で据え置きになり、入院料2に相当する新入院料3、４では6割から7割に引き上げられている。
一方、実績指数は、新回復期リハビリテーション病棟入院料1において、27から37に大きく引き上げられた。同入院料3、5においても27から30となった。
在宅復帰率の要件も変更され、上図に示すとおり、分母から一般病棟への転棟・転院が全て除外されることになった。結果として、在宅復帰率は上げやすくなった。特に一般病棟を持つ医療機関にとってはメリットが多い。
以上をまとめると、次のようになる。
次のエントリーにおいて、中医協が行った診療報酬改定の結果検証に係る特別調査をもとに、実績指数管理についてさらに深めることにする。
