脳卒中急性期病院主催の医療連携に関する会議があった。中心課題は医療連携手帳作成だった。急性期病院と、回復期、開業医の連携を強めることが目標だった。様々な意見が出たため、持ち帰って検討を続けることになった。
会議終了後に、手帳の内容についてあらためて考えた。記載負担を減らすため、チェック形式を主体にした案を検討してみた。
＃ 脳卒中の種類と再発予防について
＊ 脳卒中の種類
□ 脳出血
□ クモ膜下出血
□ 脳梗塞
□ ラクナ梗塞
□ アテローム血栓性梗塞
□ 心原塞栓性梗塞
□ TIA
□ その他の脳血管障害
自由記載（部位など）：
＊ 危険因子、併存疾患
□ 高血圧
□ 糖尿病
□ 脂質異常症
□ 慢性腎臓病
□ 心房細動
□ その他心臓病
□ 喫煙
□ 過度の飲酒
□ メタボリックシンドローム
□ その他の疾患
自由記載：
＊ 薬剤
□ ワーファリン □ プラザキサ
□ アスピリン □ プラビックス □ プレタール □ その他抗血小板薬
□ 降圧薬
□ インスリン □ 経口血糖降下薬
□ 脂質代謝薬
＃ 退院時の生活機能
移動機能： □ 問題なし □ 自宅周辺歩行 □ 屋内歩行 □ ベッドサイド □ ベッド上
認知機能： □ 問題なし □ 軽度障害 □ 重度障害
言語機能： □ 問題なし □ 軽度障害 □ 重度障害
＃ 社会資源利用
要介護認定： □ なし □ あり（要支援１・２、要介護１・２・３・４・５）
身体障害者手帳： □ なし □ あり（肢体不自由、言語障害 級）
ここまで見開き２〜４ページにまとめる。
＃ これからの診療予定
＊ 自宅退院（ 年 月 日）
かかりつけ医（医療機関 ）
月１回の検査： □ 糖尿病検査 □ PT-INR □ その他（ ）
リハビリテーション継続
通院リハビリテーション： □ あり（医療機関 ） □ なし
介護保険でのリハビリテーション（通所、訪問）： □ あり □ なし
急性期病院での定期検査
MRI、CT、頸動脈エコー： □ あり □ なし
＊ 退院後６ヶ月（ 年 月 日）
かかりつけ医（医療機関 ）
定期検査： □ 血液検査 □ 胸部X線 □ 心電図 □ その他（ ）
リハビリテーション継続
通院リハビリテーション： □ あり（医療機関 ） □ なし
介護保険でのリハビリテーション（通所、訪問）： □ あり □ なし
急性期病院での定期検査
MRI、CT、頸動脈エコー： □ あり □ なし
＊ 退院後１年６ヶ月（ 年 月 日）
＊ 退院後２年（ 年 月 日）
＊ 退院後３年（ 年 月 日）
＊ 退院後４年（ 年 月 日）
＊ 退院後５年（ 年 月 日）
以上のチェック項目は、退院後６ヶ月と同様。
ここまでも見開き２〜６ページにまとめる。
＃ 退院後の状況
＊ 退院後６ヶ月（ 年 月 日）
危険因子の管理状況： □ 良好 □ やや不良 □ 不良
生活機能の状況： □ 維持・改善 □ 悪化
定期検査結果： □ 問題なし □ 問題あり
チェック欄（経時的にフォローする項目を自由記載できるようにする）
自由記載欄
かかりつけ医からの連絡
リハビリテーション担当者からの連絡
急性期病院の連絡
ここまで１ページにまとめる。以下同様。
＊ 退院後１年６ヶ月（ 年 月 日）
＊ 退院後２年（ 年 月 日）
＊ 退院後３年（ 年 月 日）
＊ 退院後４年（ 年 月 日）
＊ 退院後５年（ 年 月 日）
以上のチェック項目は、退院後６ヶ月と同様。
危険因子の管理状況、生活機能の状況、定期検査結果が全て良好だったら、かかりつけ医、リハビリテーション担当者、急性期病院全てから、「頑張っていますね」とほめることができる。違う立場の医療職から賞賛されると、患者側もモチベーションもより上がるという良循環が期待できる。糖尿病や血圧手帳と併用することによって、患者の自己管理意識も高まる。
記載する側の負担も軽い。実現可能性が高い案ではないかと思っている。
