脳卒中医療連携手帳の検討

　脳卒中急性期病院主催の医療連携に関する会議があった。中心課題は医療連携手帳作成だった。急性期病院と、回復期、開業医の連携を強めることが目標だった。様々な意見が出たため、持ち帰って検討を続けることになった。
　会議終了後に、手帳の内容についてあらためて考えた。記載負担を減らすため、チェック形式を主体にした案を検討してみた。

＃　脳卒中の種類と再発予防について
＊　脳卒中の種類
　□　脳出血
　□　クモ膜下出血
　□　脳梗塞
　　□　ラクナ梗塞
　　□　アテローム血栓性梗塞
　　□　心原塞栓性梗塞
　□　TIA
　□　その他の脳血管障害
　自由記載（部位など）：

＊　危険因子、併存疾患
　□　高血圧
　□　糖尿病
　□　脂質異常症
　□　慢性腎臓病
　□　心房細動
　□　その他心臓病
　□　喫煙
　□　過度の飲酒
　□　メタボリックシンドローム
　□　その他の疾患
　自由記載：

＊　薬剤
　□　ワーファリン　□　プラザキサ
　□　アスピリン　□　プラビックス　□　プレタール　□　その他抗血小板薬
　□　降圧薬
　□　インスリン　□　経口血糖降下薬
　□　脂質代謝薬

＃　退院時の生活機能
　移動機能：　□　問題なし　□　自宅周辺歩行　□　屋内歩行　□　ベッドサイド　□　ベッド上
　認知機能：　□　問題なし　□　軽度障害　□　重度障害
　言語機能：　□　問題なし　□　軽度障害　□　重度障害

＃　社会資源利用
　要介護認定：　□　なし　□　あり（要支援１・２、要介護１・２・３・４・５）
　身体障害者手帳：　□　なし　□　あり（肢体不自由、言語障害　　級）

　ここまで見開き２〜４ページにまとめる。

＃　これからの診療予定
＊　自宅退院（　年　月　日）
　かかりつけ医（医療機関　　　　　　）
　　月１回の検査：　□　糖尿病検査　□　PT-INR　□　その他（　　　　　）
　リハビリテーション継続
　　通院リハビリテーション：　□　あり（医療機関　　　　　　）　□　なし
　　介護保険でのリハビリテーション（通所、訪問）：　□　あり　□　なし
　急性期病院での定期検査
　　MRI、CT、頸動脈エコー：　□　あり　□　なし

＊　退院後６ヶ月（　年　月　日）
　かかりつけ医（医療機関　　　　　　）
　　定期検査：　□　血液検査　□　胸部X線　□　心電図　□　その他（　　　　　）
　リハビリテーション継続
　　通院リハビリテーション：　□　あり（医療機関　　　　　　）　□　なし
　　介護保険でのリハビリテーション（通所、訪問）：　□　あり　□　なし
　急性期病院での定期検査
　　MRI、CT、頸動脈エコー：　□　あり　□　なし

＊　退院後１年６ヶ月（　年　月　日）
＊　退院後２年（　年　月　日）
＊　退院後３年（　年　月　日）
＊　退院後４年（　年　月　日）
＊　退院後５年（　年　月　日）
　以上のチェック項目は、退院後６ヶ月と同様。

　ここまでも見開き２〜６ページにまとめる。

＃　退院後の状況
＊　退院後６ヶ月（　年　月　日）
　危険因子の管理状況：　□　良好　□　やや不良　□　不良
　生活機能の状況：　□　維持・改善　□　悪化
　定期検査結果：　□　問題なし　□　問題あり
　チェック欄（経時的にフォローする項目を自由記載できるようにする）

　自由記載欄
　　かかりつけ医からの連絡
　　リハビリテーション担当者からの連絡
　　急性期病院の連絡

　ここまで１ページにまとめる。以下同様。

　
　危険因子の管理状況、生活機能の状況、定期検査結果が全て良好だったら、かかりつけ医、リハビリテーション担当者、急性期病院全てから、「頑張っていますね」とほめることができる。違う立場の医療職から賞賛されると、患者側もモチベーションもより上がるという良循環が期待できる。糖尿病や血圧手帳と併用することによって、患者の自己管理意識も高まる。
　記載する側の負担も軽い。実現可能性が高い案ではないかと思っている。