老衰が死因の第3位に

　ついに老衰が死因の第3位になった。

　人口動態調査 結果の概要｜厚生労働省の人口動態統計月報年計（概数）の概況、平成30年の結果の概要 ［532KB］に、主な死因別にみた死亡率（人口10万対）の年次推移のグラフがある。

　詳細な数字は、人口動態統計（確定数）の概況、平成30年の概況 [1,587KB]にある。死因順位表の総数部分のみを示す。

　僅差ではあるが、老衰が脳血管疾患をかわし死因順位第3位に滑りこんでいる。しかも、2017年度と比べ、脳血管疾患と肺炎の死亡数がそれぞれ減少している一方、老衰は大きく伸ばしている。

　なお、肺炎による死亡数は、2017年度以降減少している。この要因は最初のグラフの欄外に記載されているように、ICD-10（2013 年版）（2017 年1月適用）による原死因選択ルールの明確化によるものと考えられる。詳細は、人口動態調査｜厚生労働省にあるＩＣＤ－１０（２０１３年版）適用による死因統計への影響 [250KB]に下記のように記載されている。

 　人口動態調査 結果の概要｜厚生労働省の平成30年我が国の人口動態（平成28年までの動向）[1,522KB] に、主な死因別にみた性別年齢調整死亡率のグラフがある。基準となる人口集団は昭和60年（1985年）モデルである。

　がん、心臓病、脳卒中、肺炎いずれにおいても長期低落傾向となっており、粗死亡率の上昇は人口の高齢化の影響を強く受けていることが示唆される。

　老衰に関する年齢調整死亡率は、人口動態調査 人口動態統計 確定数 死亡 年次 2018年 | ファイル | 統計データを探す | 政府統計の総合窓口の、5-14 死因（死因年次推移分類）別にみた性・年次別年齢調整死亡率（人口10万対）にある。グラフ化すると以下のようになる。

　1950年から数値が始まっているが、いったん急落し、2005年で最低（男 5.6、女 6.6）となった後、少しずつ上昇している。2018年には男11.7、15.2となっている。年齢調整死亡率であり、人口構成の変化による影響はない。

　以前は、原因不明の死亡に関し老衰とつけることがあったが、医学の進歩とともに別の要因が明らかになり、老衰という診断が避けられるようになった。しかし、日本学術会議、終末期医療のあり方について－亜急性型の終末期について－で慢性型終末期と定義された事例が増加するなかで、あえて老衰という診断名をつけるような医師の意識の変化が生じてきた結果ではないかと推測する。

　いずれにしろ、高齢化の進行とともに、老衰という死因がつけられた死亡例が増加することは間違いない。死因のなかで老衰が占める位置にはしばらく変更はなさそうである。

地域包括ケア病棟入院料（管理料）に係る見直し

　2020年度診療報酬改定における地域包括ケア病棟入院料（管理料）に係る見直し中、リハビリテーションに関する部分の概要を確認する。

　第２．改定の概要2,令和２年度診療報酬改定説明資料等について内にある、０１ 令和２年度診療報酬改定の概要（全体版）【7331KB】をクリックすると、PDF資料がある。

　地域包括ケア病棟入院料（管理料）に関する資料は、165〜168ページにある。 

　 1枚目の図のなかに、「疾患別リハビリテーションの提供について、患者の入棟時に測定したADLスコア等の結果を参考にリハビリテーションの必要性を判断することを要件とする。」という文章がある。

　一方、２枚目の図では、「患者の入棟時に測定したADLスコア等の結果を参考にリハビリテーションの必要性を判断・説明・記録すること」となっている。どちらが正確なのかが、これだけではわからない。

　令和２年度診療報酬改定資料、０１（医科）診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について【3,081KB】　の98〜100ページと、０４基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて【1,205KB】の164〜171ページに地域包括ケア病棟入院料（管理料）に関する資料がある。後者の方にリハビリテーション提供に関する記述がある。

　この記載で明らかなように、単にリハビリテーションの必要性を判断するだけではなく、患者又は家族に説明し、記録に残すことが求められる。リハビリテーションを行う場合には、実施計画書のサインをいただく際にご説明等をすれば良いが、行わない場合にも説明が求められる。

　リハビリテーションを実施しないと判断した場合の説明内容は下記のようなものが考えられる。

• ADLが自立しているので、リハビリテーションは必要ないと判断します。
• ADL上、自立していない項目がありますが、入院前と変化がなく、普通に病棟で過ごしていただくだけで維持できると思いますので、リハビリテーションは行わないことにします。
• ADL全介助で、リハビリテーション行っても効果が期待できないと思いますので、リハビリテーションは行わないことにします。

　地域包括ケア病棟の運用をするうえで、リハビリテーション医療の視点は不可欠である。逆に言うと、リハビリテーション料が包括であることや療法士数が少ないといった医療機関側の都合で、適応がある患者にリハビリテーションを実施しないことは、今後問題視されるということを肝に銘じる必要がある。

2020年度回復期リハビリテーション病棟入院料見直しの詳細

　2020年度診療報酬改定の詳細が明らかになった。

　第２．改定の概要2,令和２年度診療報酬改定説明資料等について内にある、０１ 令和２年度診療報酬改定の概要（全体版）【7331KB】】をクリックすると、PDF資料がある。

　回復期リハビリテーション病棟入院料に関する資料は、169〜172ページにある。

　中身はともかく、かわいいフリー素材集 いらすとやの資料が多数使用されているのが気になる。基本的には無料ということでよく見かけるイラストだが、「素材を21点以上使った商用デザイン」の場合は有償となる。厚労省のような公的機関だと無料で使えるのかもしれないが、あまり多用するのはいらすとやの宣伝を政府がしているようで望ましくないと感じる。

　本題に戻る。前エントリーでも、回復期リハビリテーション病棟入院料改定についてまとめている。

　その時、主な改定内容は以下のとおりと紹介した。

1. 回復期リハビリテーション病棟入院料1及び回復期リハビリテーション病棟入院料3におけるリハビリテーション実績指数の要件について、それぞれ水準を引き上げる。
2. 回復期リハビリテーション病棟に入院した患者に対して、入院時FIM及び目標とするFIMについて、リハビリテーション実施計画書を用いて説明し、計画書を交付することとする。また、退院時FIMについても同様の取扱いとする。
3. 入院患者に係る要件から、発症からの期間に係る事項を削除する。
4. 回復期リハビリテーション病棟入院料における重症者の定義に、日常生活機能評価に代えてFIM総得点を用いてもよいものとする。
5. 回復期リハビリテーション病棟入院料1の施設基準である、「当該病棟に専任の常勤管理栄養士が1名以上配置されていることが望ましい」とされているものを専任配置に変更する。
6. 回復期リハビリテーション病棟入院料2~6について、現状、管理栄養士の配置規定はないが、施設基準に「当該病棟に専任の常勤管理栄養士が1名以上配置されていることが望ましい」旨を追加するとともに、栄養管理に係る要件を設ける。

　最大の焦点だった実績指数に関しては、回復期リハビリテーション病棟入院料1で37→40に、同入院料3で30→35となった。当初予想していたよりは低めの水準となった。その他に関しても予想どおりの改定内容だが、重症定義にFIM総得点を使用可能という部分に関しては詳細は不明と指摘していた。そのうえで、重症定義としてFIM総得点30点台前半が設定され、重症改善基準は25点程度ではないかと予測した。

　結論から言うと、３枚目の図の欄外に小さく記載されているように、実際に設定された重症基準は、FIM総得点55点以下となった。また、重症改善基準は、入院料１、２でFIM総得点16点以上、入院料３、４で12点以上となっている。予測よりかなり緩い基準となった。日常生活機能評価よりFIMの方が細かな変化を反映できることを考えると、重症定義にFIM総得点の方を用いる医療機関が増えるのではないかと予想する。

　なお、令和２年度診療報酬改定資料、０１（医科）診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について【3,081KB】　の94〜98ページと、０４基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて【1,205KB】の157〜164ページに回復期病棟に関する資料がある。改定内容が赤字で記載されており、わかりやすい。

　地域連携診療計画加算を算定する患者の場合に関しては、最初の資料の方に下記記載がある。

　この文章で注目すべきは、「原則として」という文言がわざわざ付け加えられたことである。急性期病院で日常生活機能評価を用いているが、回復期リハビリテーション病棟で重症者定義としてFIMを用いる場合、両者の評価が異なることになる。この場合の対応として、「原則として」という文言が入ったのではないかと推測する。いずれにせよ、疑義解釈待ちとなる。

　回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出に用いられる、別添7の様式9、 様式 20、様式 49 から様式 49 の7(様式 49 の4を除く。)および日常生活機能評価届出に用いられる様式 49 の4ほかの届出書類に関しては、令和２年度診療報酬改定についての【省令、告示】（それらに関連する通知、事務連絡を含む。）（３）2 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(通知)  PDF にある。

　届出書類のうち、様式49の4に関しては、重症者定義が「入院時に日常生活機能評価が10点以上又はFIM総得点が55点以下の重症患者の数」と変更されている。しかし、他の様式、例えば、様式49の2に関しては、「入院時の日常生活機能評価が10点以上であった患者数」のままとなっている。おそらく、厚労省の単純ミスであり、すぐに修正されると予想する。

2020年度診療報酬改定答申における回復期リハビリテーション病棟入院料の見直し

　2020年度診療報酬改定答申が出た。

　回復期リハ病棟入院料の見直しは、総－１（PDF：1,619KB）の332〜337ページにまとめられている。

　主な改定内容は以下のとおりである。

1. 回復期リハビリテーション病棟入院料1及び回復期リハビリテーション病棟入院料3におけるリハビリテーション実績指数の要件について、それぞれ水準を引き上げる。
2. 回復期リハビリテーション病棟に入院した患者に対して、入院時FIM及び目標とするFIMについて、リハビリテーション実施計画書を用いて説明し、計画書を交付することとする。また、退院時FIMについても同様の取扱いとする。
3. 入院患者に係る要件から、発症からの期間に係る事項を削除する。
4. 回復期リハビリテーション病棟入院料における重症者の定義に、日常生活機能評価に代えてFIM総得点を用いてもよいものとする。
5. 回復期リハビリテーション病棟入院料1の施設基準である、「当該病棟に専任の常勤管理栄養士が1名以上配置されていることが望ましい」とされているものを専任配置に変更する。
6. 回復期リハビリテーション病棟入院料2~6について、現状、管理栄養士の配置規定はないが、施設基準に「当該病棟に専任の常勤管理栄養士が1名以上配置されていることが望ましい」旨を追加するとともに、栄養管理に係る要件を設ける。

　１.実績指数、３.発症からの期間に係る要件に関する中医協議論については、本ブログで昨年12月時点にまとめた。

　今回の答申では、回復期リハビリテーション病棟入院料1で37→40に、同入院料3で30→35となっている。当初予想していたよりは低めの水準となった。

　発症からの要件廃止に関しては、期限切れのため回復期リハビリテーション病棟に入棟できなかった患者にとっては朗報となる。

 　５.および６.の栄養士配置基準の変更は、リハビリテーション栄養の普及を目指したものであり、歓迎すべき内容である。

 　ここまでは、中医協の論点より予想できたものばかりである。

　一方、２.リハビリテーション実施計画書を用いたFIM説明の強化と４.重症者定義にFIM総得点を使用可能という改定内容は予想外だった。あらためて、中医協資料を調べてみると、中央社会保険医療協議会 (中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織（入院医療等の調査・評価分科会）)｜厚生労働省 第11回（同年10月30日）の入－１（PDF：322KB）に次のようにまとめられていた。

• 入棟時と退棟時のFIMの推移をみると、入棟時の値は平成28年度以降やや低下傾向にあり、退棟時の値はほぼ横ばいから微増傾向であった。また、FIM 得点の変化の推移をみると、平成 28 年度以降増加傾向となっていた。この関係性は、入院料ごとにみても、同様の傾向であった。
• 入棟時FIMと発症から入棟までの日数の関係を経年的にみると、発症から入棟までの日数によらず、入棟時 FIM が低下傾向であり、他方、入棟時 FIM と FIM 得点の変化の関係を経年的にみると、入棟時 FIM の値によらず、FIM 得点の変化が増加傾向であった。これらの関係性は、疾患区分ごと又は入院料ごとにみても、同様の傾向であった。
• 入棟時・退棟時FIM及びFIM得点の変化と、入棟時・退棟時日常生活機能評価及び日常生活機能評価の変化との関係については、平均値及び中央値に着目した場合、一定程度、相関関係が見られた。
• これらの結果を踏まえ、FIM得点の経年的な変化については、FIM測定の精度の担保等を含め、適切な運用を促す仕組みが必要ではないかという意見があった。

　入－１参考（PDF：14973KB）の157〜187ページに回復期リハビリテーション病棟に関する資料がまとまっている。

　本図は、回復期リハビリテーション病棟協会の調査に基づいている。実績指数導入に伴って入棟時FIMが明らかに低下しているが、発症から入棟までの日数の低下が原因の一つと判断されている。ただし、「適切な運用を促す仕組みが必要」となり、退院時にもリハビリテーション実施計画書を用い、FIMの説明をすることになったのだろうと推測する。

　FIMと日常生活機能評価との関係に関しても、回復期リハビリテーション病棟協会の調査が使用されている。確かに、入棟時・退棟時FIM及びFIM得点の変化と、入棟時・退棟時日常生活機能評価及び日常生活機能評価の変化との関係については、平均値及び中央値に着目すると、一定程度の相関関係があるように見える。ただし、FIM運動項目を用いた散布図の方を見るとバラつきが多いこともわかる。さすがに入棟時日常生活機能評価19点にも関わらず、FIM運動項目90点というのはありえないだろうとツッコミを入れたくなる。入棟時日常生活機能評価の度数分布を見ても、重症と判断される10点が突出して多く、9点が極端に少ない。何らかの操作がされていると疑われても仕方がない。

　中医協答申資料を見ても、FIM総得点を用いた場合、何点が重症の基準となるかはわからない。重症者改善の基準も不明である。グラフから読みとる限りでは、日常生活機能評価での重症基準10点に相当するのは、FIMでは30点台前半となる。また、日常生活機能評価10点のFIM利得はおおよそ25点となっている。おそらく、このあたりで基準が設定されるのではないかと予想する。

＜追記＞　2020年3月7日

　FIM総得点を用いた重症定義の予測がはずれた。紹介した資料をよく見ると縦軸にFIMと記載されているが、目盛の上限が90点となっており、FIM総得点ではなく運動項目だったことに気づいた。FIM運動項目で30点台前半なら、認知項目とあわせて総得点55点以下を基準としても矛盾しない。

認知症が脳血管障害を抜いて要介護原因の第１位に

　厚労省が行っている主要統計調査のひとつに、国民生活基礎調査｜厚生労働省がある。国民生活基礎調査では3年に1回大規模調査が行なわれるが、その中で介護の状況についての調査が必ず実施されている。

　グラフでみる世帯の状況の平成25年調査結果 と平成28年調査結果 を比べてみると、要介護別にみた介護が必要となった主な原因の構成割合順位に変動があったことがわかる。

　平成25年（2013年）調査では、第1位脳血管疾患18.5％、第2位認知症15.8％となっている。

　一方、平成28年（2016年）調査では、第1位認知症18.0％、第2位脳血管疾患16.6％と逆転している。

　平成13年（2001年）以降の大規模調査をもとに、介護が必要となった主な原因の構成割合推移をグラフにまとめた。

　脳血管疾患割合が一貫して低下している一方、認知症は調査ごとに比率を増していることがわかる。高齢による衰弱、骨折・転倒、関節疾患は調査ごとに順位の変動はあるもののほぼ同じような比率となっている。

　平成13年（2001年）以降、国民生活基礎調査における介護が必要となった者とは、要介護認定を受けている者という定義となっている。

　平成29年度 介護保険事業状況報告（年報） | 厚生労働省をみると、要介護（要支援）認定者数は年度を経ることに増加している。

　要介護（要支援）認定者数に、要介護別にみた介護が必要となった主な原因の構成割合を乗じ、以下のようなグラフを作成した。

　脳血管疾患がほぼ横ばいとなっているのに対し、認知症は 3.6倍と右肩上がりになっていることがわかる。高齢による衰弱、骨折・転倒、関節疾患も認知症ほどではないが確実に増加している。

　2019年度に行われた国民生活基礎調査大規模調査の結果は、2020年6月頃に公表される予定である。脳血管疾患治療の進歩、および、高齢化社会の進行をふまえると、介護が必要となった主な原因の構成割合の順位には大きな変化がないと予想する。

　私が行っているリハビリテーション専門職の講義では、毎年、要介護の原因に関する試験問題を出している。日本では、要介護の原因の第1位は認知症であり、その次が脳血管疾患である、という事実は理解してもらっているものと思っている。

回復期リハビリテーション病棟の実績評価が診療報酬改定論議の焦点に

　2020年度診療報酬改定に向けて、中医協の議論が佳境を迎えている。中央社会保険医療協議会総会（第439回）議事次第では、入院医療（その４）について総ー２（PDF：5,215KB）を用い回復期リハビリテーション病棟の議論が行われた。

　2019年11月29日の中医協総会における主な論点は、以下にまとめられている。

　12月6日の中医協総会では、実績指数に関して集中的議論が行われた。各種配信ニュースを見ると、診療側が入院料１、３、５についてリハビリの実績指数の基準値引き上げに反対、支払側は引き上げに賛成した上で入院料２、４、６へ新たに基準値を導入することを要求、厚労省は２、４、６への導入には消極的という図式になっている。

　厚労省の資料を見ると、回復期リハ病棟入院料施設数、病床数は順調に増加している。その中でも、実績指数の要件が加わる入院料１、３の方が、要件のない２、４と比べて多くなっている。

　リハビリテーション実績指数は、2017年10月と2018年10月とを比較すると大きく上昇している。中央値で見ると、入院料１で45、入院料３で40となっており、基準を大きく上回っている。

　リハビリテーション実績指数を増やすためには、分子であるFIM運動項目増加を増やすか、分母である実入院期間/上限入院期間比を減らすしかない。なお、発症から入棟までの期間が短くなるとFIM増加が大きくなる傾向があることがわかっており、早期入棟患者が増えたことがリハビリテーション実績指数の向上と関係しているのではないかと厚労省は考えているようだ。入院期間短縮に関する資料も探せばあるかもしれないが、今回の資料には含まれていなかった。その他にも、入棟日数の短縮や除外規定の利用、改善度が高くなると見込まれる患者の選別なども影響を及ぼしていると予想する。

　厚労省の提案は、下記２枚の図にまとめられている。入院料３と５では同じ実績指数30が基準となっているが、この２類型に差をつける。また、それぞれの実績指数の数値を実態を踏まえて変更するという提案である。

　入院患者に関する要件として、発症後２ヶ月ないし１ヶ月以内に入棟することが必要という規定があるが、早期受入が進んでいる反面、様々な事情で期限内に入棟できない患者のことも考慮し、期限を見直すことが提案されている。困難患者を抱えている急性期病院にとっては朗報と言える。

　以上２点に関する提案が下記スライドにまとめられている。

　リハビリテーション実績指数が最終的にどのような水準になるのかは、現時点では全く予想できない。厚労省が落としどころを探っているところである。いずれにせよ、前回に引き続き実績指数のハードルは上がることになる。これまで以上に、早期受入、入院期間短縮が迫られることは間違いない。経営を優先させ、中途半端な状態で退院させることになってしまっては本末転倒となる。今後、どのように回復期リハビリテーション病棟を運営していくのか、難しい舵取りが求められている。

釜石鵜住居復興スタジアムの仮設スタンド

 　本日釜石鵜住居復興スタジアムで予定されていたラグビーワールドカップ「ナミビア v カナダ」戦が、台風19号の被害を考慮し中止となりました。

【10月13日(日)「ナミビア v カナダ」（釜石鵜住居復興スタジアム）試合開催中止について】
ワールドラグビーとラグビーワールドカップ2019組織委員会は、非常に強い台風19号の日本接近に伴い、様々な可能性を慎重に検討した結果、試合を中止することを決定いたしました。#RWC2019 #NAMvCAN #RWC釜石

— ラグビーワールドカップ (@rugbyworldcupjp) October 12, 2019

　釜石鵜住居復興スタジアムは、東日本大震災で被災した釜石市鵜住居地区の中学校と小学校の跡地に建設されました。常設シートは約6千席ですが、国際試合用に約1万席分の仮設スタンドが整備されています。

　この仮設スタンドは、ラクビーワールドカップが終わると取り壊されますが、約6千席にダウンサイジングしても年間約4千万の運営費がかかります。人口約3万人の釜石市にとっては大きな負担であり、外部委託を含め様々な案が検討されています。

　本日、試合を行うはずであったカナダ代表は、釜石市で泥片付けのボランティアを行いました。

台風19号の影響で、本日の試合が中止になったカナダ代表 @RugbyCanada🇨🇦

そのまま釜石の町に残り、ボランティア活動を行いました🍁✨#RWC2019 #RWC釜石 #NAMvCAN pic.twitter.com/bwTpHAJPsV

— ラグビーワールドカップ (@rugbyworldcupjp) October 13, 2019

　一方のナミビア代表も、宮古市でファン交流会を開催しています。

台風の影響で試合が中止になったナミビア代表は、滞在先の岩手県宮古市でファン交流会を開催🇳🇦✨

台風の被害を受けた市民を元気づけたいと、ナミビア代表側から市に打診し実現しました👏#RWC2019 #RWC釜石 #NAMvCAN

※岩手県宮古市公式Facebookより@miyako_cityhttps://t.co/bpOqZFVILv pic.twitter.com/psUrQqwrTG

— ラグビーワールドカップ (@rugbyworldcupjp) October 13, 2019

　ワールドカップで戦いたいという両国代表の心中を察すると、いつの日か、なんとかして釜石の地で幻のカナダ対ナミビアの試合を開催して欲しいという思いはありますが、肝心の鵜住居復興スタジアムの仮設スタンドが撤去されてしまうことを考えると、叶わぬ夢ということになります。

　ただし、スタジアムは小規模となりますが、かつて日本選手権７連覇を果たした新日鉄釜石の後継チームである釜石シーウェイブスRFCの本拠地として使用されます。釜石道だけでなく、三陸自動車道もまもなく全線開通となります。陸の孤島だった地域もアクセスが良くなっていますので、いつか、シーウェイブスの試合を見に行きたいと思っています。

　最後に、この夏、三陸海岸を縦断した時に釜石鵜住居復興スタジアムにも寄った時に撮影した写真を何枚か置いておきます。ご覧いただければ幸いです。