入院料の仕組みと医療機関のポジショニング

　入院料の仕組みと医療機関のポジショニングについて、話をする必要が生じた。厚労省の露骨な誘導政策へ反対する動きを含め、まとめてみた。

【入院料の仕組み】
　診療報酬点数表は、「基本診療料」と「特掲診療料」の２つに大別される。前者は診療の基礎となる点数である。一方、「特掲診療料」には、検査料・手術料・リハビリテーション料など個々の診療行為ごとの点数が定められている。
　入院時の総診療報酬は、「基本診療料」である入院料＋出来高払いの部分である「特掲診療料」で規定される。入院料が高いと病院収入が増えるが、基準を満たさず低い点数に甘んじると経営が危うくなる。適切な入院料を選択できるかどうかは、病院の死活問題となっている。

　医科診療報酬点数表、「第2部　入院料等」は次のような節に分かれている。

第１節　入院基本料
第２節　入院基本料等加算
第３節　特定入院料
第４節　短期滞在手術基本料

　短期滞在手術基本料以外の部分は、次の２つに区分される。個々の病院（病棟）の入院料は、いずれかに分類される。

入院基本料＋入院基本料等加算
特定入院料＋入院基本料等加算

（１）入院基本料
　診療報酬点数表では、A1○○で表される。以下の9種類がある。

A100　一般病棟入院基本料
A101　療養病棟入院基本料
A102　結核病棟入院基本料
A103　精神病棟入院基本料
A104　特定機能病院入院基本料
A105　専門病院入院基本料
A106　障害者施設等入院基本料
A108　有床診療所入院基本料
A109　有床診療所入院基本料

　急性期病院（病棟）では、赤字で示した一般病棟入院基本料を算定している。看護職員と平均在院日数で、7対1、10対1、13対1、15対1の４区分に分類されている。
　一方、慢性期医療を行う病院（病棟）では、青字で示した療養病棟入院基本料で請求する。なお、本ブログで繰り返しとりあげた障害者施設等入院基本料も入院基本料の一種である（障害者施設等病棟の見直し（まとめ）参照）。

（２）特定入院料
　診療報酬点数表では、A3○○で表される。以下の20種類がある。急性期医療に特徴的なものを赤字で、亜急性期・回復期ないし慢性期医療に関係するものを青字で表す。

A300　救命救急入院料
A301　特定集中治療室
A301-2　ハイケアユニット入院医療管理料
A301-3　脳卒中ケアユニット入院医療管理料
A302　新生児特定集中治療室管理料
A303　総合周産期特定集中治療室管理料
A304　広範囲熱傷特定集中治療室管理料
A305　一類感染症患者入院医療管理料
A306　特殊疾患入院医療管理料
A307　小児入院医療管理料
A308　回復期リハビリテーション病棟入院料
A308-2　亜急性期入院医療管理料
A309　特殊疾患病棟入院料
A310　緩和ケア病棟入院料
A311　精神科救急入院料
A311-2　精神科急性期治療病棟入院料
A311-3　精神科救急・合併症入院料
A312　精神療養病棟入院料
A314　認知症病棟入院料
A316　診療所後期高齢者医療管理料

　急性期病院では、病棟の特徴にあわせ、各種の特定入院料で請求する。一方、亜急性期・回復期ないし慢性期医療を行う病棟では、回復期リハビリテーション病棟入院料等を算定する。

（３）入院基本料等加算
　入院基本料等加算は、計47種類ある。A2○○で示される。
　入院基本料によって加算対象は異なっている。例えば、A200　入院時医学管理加算を算定できるのは、一般病棟のみである。一方、A211　特殊疾患入院施設管理加算では、精神病棟と障害者施設等病棟でしか算定できない。

　なお、個々の診療報酬については、しろぼんねっと、第１章／基本診療料− 第２部　入院料等が詳しい。

【医療機関のポジショニング】
　急性期、亜急性期・回復期、そして慢性期とに分けると、各病院は次のような方向で選択をしている。

（１）急性期
　A100　一般病棟入院基本料中、7対1入院基本料（1,555点）を選択。さらに、A200　入院時医学管理加算（120点）、A2004　地域医療支援病院入院診療加算（入院初日のみ　1,000点）、A204-2　臨床研修指定病院入院診療加算（入院初日のみ　単独型40点）など算定できる限りの入院基本料等加算を算定。ICUやハイケアユニットがある場合には、相当する特定入院料を必要に応じて選択。
　以上を可能とするためには、看護師確保、平均在院日数短縮などが必要となる。病床数が多く、医師が多数集まる大規模病院か、単科専門病院だけがこの路線を突き進める。なお、7対1入院基本料を算定するために、看護必要度を毎日チェックする必要が生じている（７対１入院基本料の基準の見直しと看護必要度参照）。

（２）亜急性期・回復期
　A308　回復期リハビリテーション病棟入院料とA308-2　亜急性期入院医療管理料に限られるといって良い。この種の特定入院料は、平均在院日数の計算対象とならない。したがって、一般病棟と混在しているケアミックス型の病院では、一般病棟の平均在院日数を引き下げる役割も果たしている。

（３）慢性期
　A101　療養病棟入院基本料が中心となる。介護保険で運営される介護療養病棟も医療保険の療養病棟の亜型である。その他、A106　障害者施設等入院基本料、A309　特殊疾患病棟入院料（旧特殊疾患療養病棟入院料）なども利用される。
　2006年の診療報酬改定における医療区分・ADL区分導入による療養病棟入院基本料の引き下げ、2008年診療報酬改定時に実施された障害者施設等入院基本料と特殊疾患病棟入院料からの脳卒中・認知症除外などの影響で、混乱の極みにある（「障害者病棟」に障害者が入院できない参照）。また、2012年には介護療養病棟は全廃されることが決まっている。

【厚労省の露骨な誘導政策へ反対する動き】
　厚労省は、医療機関の機能分化を促進するうえで、回復期リハビリテーション病棟と地域連携パス作成を重視している（医療構造改革と回復期リハビリテーション病棟参照）。中小病院が急性期医療を断念し、亜急性期・回復期中心の路線に進むように露骨な誘導をしている。

　医療機関の類型化とネットワーク化が強行に推し進められている中、自らの特徴と地域医療における役割を見極め、適切な入院料を算定できないと、病院経営は成り立たない。

　しかし、これで良いのだろうかと常々思う。病院の経営が厳しくなっている最大の原因は、医療費等削減政策である。生き残りのためだけに、診療報酬表の重箱の隅をつつくような対応をするように、医療機関が追い込まれている。医療と経営をいつも天秤にかけなければいけない状況に、我ながら惨めな思いになる。

　厚労省の言いなりになっても、療養病棟のように、いつ梯子をはずされるかわからない。医療費をはじめとした社会保障費増大なしに、自らの苦境を解決することはできない。
　診療報酬を武器に、医療の構造改革を進めようという厚労省のやり方に反対する医療関係者が増えてきた。物言わぬ医療界が発言を始めている。私も、回復期リハビリテーション病棟成果主義導入という道理に合わない改定に対し、ささやかながら反旗をひるがえした（回復期リハビリテーション病棟と成果主義（まとめ）、中医協「回復期リハビリテーション病棟に対する成果主義導入」論議参照）。小さな旗だが、注目してくれるマスコミ関係者もいる。医師不足問題など、具体的解決に向けて動き出した課題もある。

　自らのポジショニングを見極め適切な入院料を算定し生き残りを図っていく活動と、低医療費政策に基づく厚労省の露骨な誘導政策へ反対する動き、両者とも必要と最近実感している。