維持期リハビリテーション、医療保険では次回改定まで
中央社会保険医療協議会 総会 （第２２１回） 平成２４年２月１０日（金）より、維持期リハビリテーションの見直しについて取り上げる。資料（総−１）（PDF:1331KB）の97〜99ページに関連資料がある。
第２ 具体的な内容
１．現在、標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合においても、１月に 13 単位に限り疾患別リハビリテーションを算定できることとなっているが、要介護被保険者等に対する脳血管疾患等リハビリテーション、運動器リハビリテーションについては、これらを原則次回改定までとする。
【脳血管疾患等リハビリテーション料】注３
発症、手術又は急性増悪から180日を超えてリハビリテーションを行った場合は、１月13単位に限り算定できるものとする。ただし、要介護被保険者等については平成26年３月31日までに限る。
【運動器リハビリテーション料】注３
発症、手術又は急性増悪から150日を超えてリハビリテーションを行った場合は、１月13単位に限り算定できるものとする。ただし、要介護被保険者等については平成26年３月31日までに限る。
２．要介護被保険者等について、標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合の脳血管疾患リハビリテーション及び運動器リハビリテーションの評価を見直す。
【脳血管疾患等リハビリテーション料】（１単位につき）
要介護被保険者等であって標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合においては、下記の点数を算定する。
１ 脳血管疾患等リハビリテーション料(I)
イ ロ以外の場合 221点(改)
ロ 廃用症候群の場合 212点(改)
２ 脳血管疾患等リハビリテーション料(II)
イ ロ以外の場合 180点(改)
ロ 廃用症候群の場合 171点(改)
３ 脳血管疾患等リハビリテーション料(III)
イ ロ以外の場合 90点(改)
ロ 廃用症候群の場合 90点(改)
【運動器リハビリテーション料】（１単位につき）
要介護被保険者等であって標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合においては、下記の点数を算定する。
１ 運動器リハビリテーション料(I) 158点(改)
２ 運動器リハビリテーション料(II) 149点(改)
３ 運動器リハビリテーション料(III) 80点
今回の診療報酬、介護報酬改定では、介護保険におけるリハビリテーションを充実させたと厚労省は述べている。第８８回社会保障審議会介護給付費分科会資料 平成２４年１月２５日、資料１−２平成２４年度介護報酬改定の概要（PDF:675KB）を見ると、短時間型通所リハビリテーションに関しては、次のような改定がされている。
通所リハビリテーションの機能を明確化し、医療保険からの円滑な移行を促進するため、短時間の個別リハビリテーションの実施について重点的に評価を行うとともに、長時間のリハビリテーションについて評価を適正化する。
１）リハビリテーションの充実
医療保険から介護保険の円滑な移行及び生活期におけるリハビリテーションを充実させる観点から、リハビリテーションマネジメント加算や個別リハビリテーション実施加算の算定要件等について見直しを行う。
リハビリテーションマネジメント加算 ⇒ 算定要件の見直し
※算定要件（変更点のみ）
- 1 月につき、４回以上通所していること。
- 新たに利用する利用者について、利用開始後１月までの間に利用者の居宅を訪問し、居宅における利用者の日常生活の状況や家屋の環境を確認した上で、居宅での日常生活能力の維持・向上に資するリハビリテーション提供計画を策定すること。
個別リハビリテーション実施加算 ⇒ 算定要件の見直し（80 単位／回）※算定要件（変更点のみ）
- 所要時間１時間以上２時間未満の利用者について、１日に複数回算定できること。
また、短期集中リハビリテーション実施加算に含まれていた、個別リハビリテーションの実施に係る評価を切り分ける見直しを行う。
短期集中リハビリテーション実施加算
退院・退所後又は認定日から起算して １月以内 280 単位／日 ⇒ 退院・退所後又は認定日から起算して １月以内 120 単位／日
退院・退所後又は認定日から起算して １月超３月以内 140 単位／日 ⇒ 退院・退所後又は認定日から起算して １月超３月以内 60 単位／日
（注）短期集中リハビリテーション実施加算は、1 週間につき 40 分以上の個別リハビリテーション（退院後１月超の場合は、1 週間につき 20 分以上の個別リハビリテーション）を複数回実施した場合に算定する（変更なし）。
＜追記＞ 2012年2月12日
コメントを読んで勘違いに気がつきました。これまで短期集中リハビリテーション実施加算には個別リハビリテーション加算が包括されていました。１月以内 280 単位／日の中には、個別リハビリテーション加算2単位分160単位、１月超３月以内 140 単位／日には、個別リハビリテーション加算1単位分80単位が含まれています。謹んで下記内容に変更させていただきます。
リハビリテーションマネジメント加算を取得しやすくすると同時に、所要時間１時間以上２時間未満の利用者について、１日に複数回算定できるようにする一方、短期集中リハビリテーション実施加算を減額している。（以下変更部分）リハビリテーションマネジメント加算が取得しやすくなった。短期集中リハビリテーション実施加算も条件となった個別リハビリテーション分が分離して請求できるようになった。（変更部分終わり）
しかし、個別リハビリテーション実施加算は20分1回あたり80単位に過ぎない。医療保険におけるリハビリテーション料より著しく低額である。要介護１の場合、介護報酬270単位（１日あたり）＋個別リハビリテーション実施加算80単位×回数＋短期集中リハビリテーション実施加算（１日あたり、起算日より３月まで）＋リハビリテーションマネジメント加算（月あたり）＋その他の加算となる。複数の従事者でより多くの介護報酬を稼ごうとすると、個別リハビリテーションの回数を増やすより、利用人数を増やした方が良いことになる。今回の介護報酬改定で個別リハビリテーション実施回数を複数回算定できるようにしたことは経営面ではメリットがない。ましてや、短期集中リハビリテーション実施加算減額は逆効果である。（以下変更部分）大きなメリットはない。（変更部分終わり）
診療報酬においても、介護報酬の短時間型通所リハビリテーションにおいても、維持期リハビリテーションを行うインセンティブはない。2006年度同時改定でリハビリテーション切捨てと強い批判を浴びたことを厚労省官僚は忘れてしまったようである。
介護報酬改定諮問書、訪問リハビリテーションについて
第８８回社会保障審議会介護給付費分科会資料 平成２４年１月２５日に、平成24年度介護報酬改定に関する基礎資料がある。資料１−２平成２４年度介護報酬改定の概要（PDF:675KB）と資料１−３諮問書（平成２４年度介護報酬改定について）（PDF:2683KB）とを読んで、リハビリテーション分野について気づいた点をまとめる。まずは、訪問リハビリテーションと訪問看護ステーションからの理学療法士等の訪問について。
＃ 訪問リハビリテーション
＊ 介護報酬
- 基本部分は変更なし
- 1回につき305単位
- 短期集中リハビリテーション加算：１月以内 340単位、１月を超え３月以内 200単位
＊ 医師の診察頻度の見直し
- 利用者の状態に応じたサービスの柔軟な提供という観点から、リハビリ指示を出す医師の診察頻度を緩和する。
＊ 訪問介護事業所との連携に対する評価
- 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、訪問リハビリテーション実施時に、訪問介護事業所のサービス提供責任者と共に利用者宅を訪問し、当該利用者の身体の状況等の評価を共同して行い、当該サービス提供責任者が訪問介護計画を作成する上で、必要な指導及び助言を行った場合に評価を行う。
- 訪問介護事業所のサービス提供責任者と連携した場合の加算 ⇒ 300 単位/回 （新設）(注)3 月に 1 回を限度として算定する。
＊ 同一建物に対する減算（新規）
- 所定単位数に 90/100 を乗じた単位数で算定
＊ 急性増悪時の対応（新規）
急性増悪時の対応については、中医協議論において、「訪問リハビリテーションを実施している患者について、急性増悪等のため一時的に ADL が低下した場合、早期に短期間の頻回リハビリテーションを行うことで改善が見込まれるため、一時的に集中的な訪問リハビリテーションを実施可能とするよう要件を変更する。」となっているため、診療報酬から支払われるという意味と解釈する。同様の内容が、訪問看護ステーションの介護報酬においても記載されている。
＜追記＞ 2012年1月30日
診療報酬規定に次の文言があることを確認した。
介護保険の訪問リハビリテーションを実施中に、通院困難な状態であって、急性増悪等により１月にバーセル指数又はＦＩＭが５点以上悪化した場合にも、６月に１回、14 日間に限り医療保険から１日４単位まで訪問リハビリテーションを提供できるようにする。
＊ 介護報酬
＃ サテライト型訪問リハビリテーション
＊ 指定基準に係る主な見直し
訪問リハビリテーションと訪問看護ステーションからの理学療法士等の訪問がほぼ同様の介護報酬となっている。サテライト型訪問リハビリテーション事業の規定が明らかにされていない以外、ほぼ予想された内容である。
平成 24 年度介護報酬改定についての諮問書
第８８回社会保障審議会介護給付費分科会資料 平成２４年１月２５日において、平成 24 年度介護報酬改定についての諮問書が出された。
介護報酬改定案が明らかになった。近日中に診療報酬に関する概要も明らかになる。同時改定への対応がこれから始まる。
平成24年度介護報酬改定に関する審議報告
第８７回社会保障審議会介護給付費分科会資料 平成２３年１２月５日の資料が本日アップされた。いくつか資料があるが、最も重要なものは、平成２４年度介護報酬改定に関する審議報告（PDF:442KB）である。報告書の日付は12月7日となっている。
【関連エントリー】
ざっと読んでみたが、関連エントリーで指摘した内容と大差がない。中医協での診療報酬議論も同時並行で行われている。6年に1回の同時改定議論も大詰めを迎えている。
平成24年度介護報酬改定に関する審議報告（案）
第８６回社会保障審議会介護給付費分科会資料 平成２３年１１月２４日にて、資料１平成２４年度介護報酬改定に関する審議報告（案）（PDF:296KB）が提示された。介護給付部会の日程を見ると、次回、12月5日には大筋が決まる予定と判断した。リハビリテーションに関わる内容について、抜粋する。
なお、これまでの審議資料については、第８２回社会保障審議会介護給付費分科会資料 平成２３年１０月１７日、第８３回社会保障審議会介護給付費分科会資料 平成２３年１０月３１日、第８４回社会保障審議会介護給付費分科会資料 平成２３年１１月１０日、第８５回社会保障審議会介護給付費分科会資料 平成２３年１１月１４日にあり、以下に掲げる関連エントリーでも一部紹介している。
【関連エントリー】
- 通所リハビリテーション改定討議の論点（2011年11月5日）
- 訪問リハビリテーション改定討議の論点（2011年11月5日）
- 通所介護改定討議の論点（2011年11月5日）
- 予防給付改定の論点（2011年11月5日）
- 訪問看護ステーションからの訪問リハ改定討議の論点（2011年11月6日）
- 短期入所におけるリハは論点にならず（2011年11月6日）
4.訪問系サービス
(1)訪問介護
自立支援型のサービスの提供を促進し、利用者の在宅における生活機能向上を図る観点から、訪問リハビリテーション実施時にサービス提供責任者とリハビリテーション専門職が、同時に利用者宅を訪問し、両者の協働による訪問介護計画を作成することについての評価を行う。
(3)訪問リハビリテーション
訪問リハビリテーションについては、利用者の状態に応じたサービスの柔軟な提供という観点から、リハビリ指示を出す医師の診察頻度を緩和するとともに、介護老人保健施設から提供する訪問リハビリテーションについては、病院・診療所から提供する訪問リハビリテーションと同様の要件に緩和する。
リハビリテーション専門職が、訪問リハビリテーション実施時に、訪問介護のサービス提供責任者と同時に利用者宅を訪問し、サービス提供責任者に指導及び助言を行うことについて評価を行う。
訪問リハビリテーションの提供状況の地域格差を是正する観点から、本体事業所と一体となったサテライト型の訪問リハビリテーション事業所の設置を可能とする見直しを行う。
5.通所系サービス
(1)通所介護
機能訓練指導員の多くを看護職員が兼務しているという実態や、看護職員が行う看護業務の実態を踏まえ、評価を見直すとともに、利用者の自立支援を促進するという観点から、個別の対応を重視した機能訓練(生活機能向上を目的とした訓練)を適切な体制で実施した場合の評価を行う。
(3)通所リハビリテーション
通所リハビリテーションについては、医療保険から介護保険の円滑な移行及び生活期におけるリハビリテーションを充実させる観点から、リハビリテーションマネジメント加算や個別リハビリテーション実施加算の算定要件等について見直しを行う。併せて、サービス提供時間ごとの評価の整合性を図る観点から、評価の見直しを行う。
また、手厚い医療が必要な利用者に対するリハビリテーションの提供を促進する観点から、要介護度4又は5であって、一定の状態である利用者の受入れを評価する見直しを行 う。
なお、サービスの質を評価する観点から、利用者の要介護度の変化を指標とした評価について検討を行ったが、明確な相関関係が認められなかったため、引き続き、評価の方法について検討を進める。
通所系サービス事業所と同一建物に居住する利用者については、真に送迎が必要な場合を除き、通所系サービスに係る送迎分の評価の適正化を行う。
短期入所系サービスでは、リハビリテーションに関わる言及はない。
10.介護予防サービス
(1)訪問系サービス
介護予防訪問介護については、訪問介護の見直しとの整合性を図る見直しを行う。
また、サービス提供責任者とリハビリテーション専門職との協働による訪問介護計画の作成に対する評価や、サービス提供責任者の任用要件や、人員配置基準について、訪問介護と同様の見直しを行う。
介護予防訪問リハビリテーションについては、訪問リハビリテーションと同様の見直しを行う。
(2)通所系サービス
介護予防通所介護及び介護予防通所リハビリテーションについては、生活機能の向上に資するサービスを効果的に提供する観点から、選択的サービスのうち、複数のプログラムを組み合わせて実施した場合の評価を創設するとともに、通所介護、通所リハビリテーションと同様に、基本サービス費の適正化及びサービス提供事業者と同一建物に居住する利用者について、送迎分の適正化を行う。
また、自立支援に資するサービスを、必要な利用者に適切に提供する観点から、事業所評価加算の算定要件の見直しを行う。
介護予防通所介護については、アクティビティ実施加算を見直し、新たに生活行為向上プログラムを評価するとともに、人員配置基準について、通所介護と同様の見直しを行う。
予防給付は、介護予防に効果があるものに重点化する観点から、次期介護報酬改定に向けて、効果が高いサービス提供の在り方について検証を行う必要がある。
11.介護保険施設
(2)介護老人保健施設
また、在宅復帰・在宅療養支援機能を強化するため、在宅復帰支援機能加算の算定要件の見直しを行う。併せて、入所中に状態が悪化し、医療機関に短期間入院した後、再度入所した場合の必要な集中的なリハビリテーションを評価するとともに、別の介護老人保健施設に転所した場合の取扱いを適正化する見直しを行う。
上記については、第８５回社会保障審議会介護給付費分科会資料 平成２３年１１月１４日の資料３さらに議論が必要な論点について（PDF:1518KB）内に言及がある。
12.経口移行・維持の取組
介護保険施設における経口維持、経口移行の取組みを推進し、栄養ケアマネジメントの充実を図る観点から、経口維持加算及び経口移行加算については、言語聴覚士との連携を強化し、経口維持加算については歯科医師との連携の算定要件を見直す。
この問題については、第８４回社会保障審議会介護給付費分科会資料 平成２３年１１月１０日、資料５介護保険施設入所者に対する口腔・栄養関連サービスについて（PDF:564KB）で触れられている。摂食・嚥下評価の取り組みの今後の課題として、言語聴覚士がいないことを理由にあげた老健施設が47.6％にのぼっていること、これまでの規定に言語聴覚士が含まれていないことに対応したものである。
概観してみたが、これまでに明らかになった資料に付け加えられた目新しい要件は特にない。前回、2006年度の診療報酬・介護報酬同時改定時と比べると、小幅の変化にとどまると予測する。
リハビリテーション見直しの影響調査結果概要にみる厚労省の執念
中央社会保険医療協議会 総会 （第２０２回） 議事次第 ｜厚生労働省（平成２３年１０月２６日）内にある資料（総−５−３）（PDF:740KB）に、診療報酬改定結果検証に係る調査(平成22年度調査) 回復期リハビリテーションにおける質の評価、がん患者リハビリテーションの創設など、リハビリテーション見直しの影響調査 結果概要(速報)(案)がある。
1.目的
本調査「回復期リハビリテーションにおける質の評価、がん患者リハビリテーションの創設など、 リハビリテーション見直しの影響調査」は以下の事項を目的とする。
PDFファイル145ページに及ぶ分厚い資料である。今後のリハビリテーション関係診療報酬議論の基礎資料になるものであるが、同時に介護報酬同時改定にも使用しようという意図が見え隠れする。
例えば、「回復期リハビリテーション病棟を有する病院」に対する調査においても、(3)疾患別リハビリテーション料を算定した外来患者の概況（8ページ）、(4)通所リハビリテーションの実施状況（9〜13ページ）があるが、後者のうち「通所リハビリテーション(1時間以上2時間未満)の未実施施設の状況」が3ページ分を占めている。「通所リハビリ(1時間以上2時間未満)を実施していない理由」を確認し、問題の解決策を探ろうとしている。同様のことが、「亜急性期入院医療管理料の算定病室を有する病院」調査、「その他の疾患別リハビリテーション料の届出病院」調査、そして、「疾患別リハビリテーション料の届出診療所の概況」調査で繰り返されている。
通所リハビリテーション(1時間以上2時間未満)普及に関する厚労省の執念を感じる。
短期入所におけるリハは論点にならず
第８２回社会保障審議会介護給付費分科会資料 ｜厚生労働省内にある資料１−４短期入所生活介護の基準・報酬について（PDF:757KB）と資料１−５短期入所療養介護の基準・報酬について（PDF:484KB）を見たが、緊急時受入れの問題が主となっており、個別リハビリテーション加算などのリハビリテーション関連点数は今回の検討対象からははずれている。
