インフルエンザ超過死亡推測システムを用いて他疾患の超過死亡を判断すべきではない理由

　インフルエンザ超過死亡推測システムを用いてCOVID-19の超過死亡を推定しようとする試みが散見される。最近では、下記エントリーが話題となった。日本における超過死亡に関しては、インフルエンザ関連死亡迅速把握システムを用いて推測している。 

　これに対し、数値が何度も見直されていることを理由として、使用を控えた方が良いと提案する記事もホットエントリーになっている。

　私も後者のエントリーと同意見である。ただし、理由はいささか異なる。

　2018/19シーズンにおける超過死亡の評価において、国立感染症研究所で用いている２種類のインフルエンザ超過死亡推測システムが説明されている。ひとつは、大都市を対象としたインフルエンザ関連死亡迅速把握システムであり、もう一つは全国を対象としたシステムである。前者には次のような特徴がある。

死亡届の数段階ある死因のいずれかにインフルエンザあるいは肺炎の記載がある死亡者数が, おおむね週に一度保健所の協力を得て感染症サーベイランスシステム（NESID）に登録され, その情報から全国と同様に確率的フロンティア推定法を用いて超過死亡が推定され, 公開されている。おおむね死亡日から2週間でwebsite上に公開されている。本迅速把握システムは毎シーズン12月～3月までの事業であり, 4月～11月のデータは欠損している。また, 実際には報告遅れが生じるために, 実施期間中の実際の死亡者数や超過死亡者数も変動することに留意が必要である。 

 　インフルエンザ超過死亡が疑われる際に迅速な対応をすることが主目的であり、正確性に欠けることを最初から明示している。さらに言うと、4月以降（今年で言うと第15週以降）のデータはいくら待っても出てこない仕組みとなっている。

　一方、全国における超過死亡の推定は、 総死亡（死亡理由を問わない）を用いており、死亡から50日後に厚生労働省統計情報部から公表される速報値に基づいて推定され公表されている。インフルエンザ関連死亡迅速把握システム内のシーズン毎の超過死亡数にあるのが全国データである。

　前回エントリー1998/99シーズンにおけるインフルエンザ超過死亡 - リハ医の独白にも記載したが、2011年に起こった東日本大震災でも超過死亡が生じているが、本図では反映されていない。詳細は記載されていないが、インフルエンザ超過死亡推測をすることがあくまでも目的であるため、大量に発生した不慮の事故死を補正したうえで算出された数値と思われる。

　いずれにせよ、インフルエンザ超過死亡予測を目的としたシステムであり、他疾患に基づく超過死亡があったとしても補正されてしまう仕組みとなっている。このことを考慮すると、本システムの目的外使用は控えることが妥当である。では、他疾患の超過死亡を推定するためにどうしたら良いのか。

　最初に紹介した国際比較に使える唯一の指標「超過死亡」で明らかになる実態では、ファイナンシャル・タイムズが、3月と4月の総死亡数（あらゆる死因）を2015~2019年の同時期の平均と比べたと紹介している。本来なら統計学的な処理をした手法が望ましいが、同様の手法が超過死亡を推定するうえで簡便である。

　死亡数報告は、人口動態調査 結果の概要｜厚生労働省にある人口動態統計速報が最も速い。最新データは、人口動態統計速報（令和２年２月分）｜厚生労働省である。約50日後の公表となるため、3月分が5月下旬、4月分が6月下旬に明らかになる。ちなみに、令和2年2月分の死亡数は前年度を下回っており、超過死亡は生じていない。

　なお、死亡率（人口千対）は毎年0.2ずつ上がっていることに留意する必要がある。東日本大震災時には、死亡率（人口千対）は男性で10.3→10.7、女性で8.7→9.2とさらに上昇している。このことを考慮すると、毎月の死亡数が概ね11万人だとすると、前年度と比し月あたり500〜600人以上増えていれば、東日本大震災時なみの超過死亡が生じている可能性がある。ただし、少なくない変動が月ごとにあり、単月のみでの断定は避けることが適当である。

　ちなみに、余談になるが、人口動態統計速報（令和２年２月分）｜厚生労働省をみると、2月の婚姻件数が45 499件から74 147件への63.0％も増えている。同様の異常な増加は令和元年5月にあったが、こちらは改元婚として説明可能である。今年2月の婚姻数増加は、不安な世情を反映したコロナ婚と呼べる現象なのかもしれない。

＜追記＞　2020年5月24日

　感染症疫学センターより、5月24日付けで下記Q&Aが出されており、「本事業で新型コロナウイルス感染症による超過死亡への影響を評価することはできません。」と明確に表明されている。

Q.　 2019-2020年シーズンは東京で超過死亡が発生しているように見えます。

A.　このシステムでは、東京では過去３シーズンにわたって超過死亡を認めています。2019-2020年シーズンも東京で超過死亡が観察されていますが、「実際の死亡数」は過去3シーズン並みか、やや低い傾向にあります（図）。

Q．このシステムで新型コロナウイルス感染症の影響を評価することはできますか？

A．新型コロナウイルス感染症の流行により、超過死亡が発生する可能性はあります。しかし本事業は毎年冬に流行するインフルエンザを想定して長年にわたって運用されているシステムです。本事業で新型コロナウイルス感染症による超過死亡への影響を評価することはできません。

1998/99シーズンにおけるインフルエンザ超過死亡

　出生や死亡など重要な統計情報を調べる際には、人口動態調査 結果の概要｜厚生労働省を必ず確認するようにしている。平成30年我が国の人口動態（平成28年までの動向）[1,522KB] には、人口動態の主な内容がグラフ化されており、資料を作る時に役立つ。

　1899年から2016年にかけての死亡数及び死亡率の年次推移は下図のようになっている。

　左上に、1918年から1920年にかけてのインフルエンザ流行による超過死亡が図示されている。1923年に起こった関東大震災を比べても、疫病による人的損失が大きかったことが一目瞭然である。

　第二次世界大戦後、死亡数・死亡率とも急速に低下したが、最近は人口の高齢化に伴い、両者とも一貫して増大傾向にある。その中でも、時々突出して死亡数が多い年がある。1995年は阪神・淡路大震災、2011年は東日本大震災と注釈がついているが、1999年には何の説明もない。

　本当にこれらの年で死亡率が高かったかどうか、まず年齢調整死亡率で確かめてみた。人口動態調査 人口動態統計 確定数 死亡 年次 2018年 | ファイル | 統計データを探す | 政府統計の総合窓口の、5-2 年次別にみた性別死亡率及び年齢調整死亡率（人口千対）にある資料をもとに、1989年から2018年までの性別年齢調整死亡率をグラフ化すると以下のようになる。

　男性では明らかに、1995年、1999年、2011年に年齢調整死亡率が増大している。女性では、2011年は明らかだが、1995年と1999年は前年と同値である。ただし、長期低落傾向にある年齢調整死亡率のトレンドを見ると男性と同様の傾向があると判断して良さそうである。

　では、1999年に何が起こったのか。答は、インフルエンザによる超過死亡である。国立感染症研究所2018/19シーズンにおける超過死亡の評価に次の記載がある。

　1987年から2018/19シーズンまでの総死亡者数, ベースライン, 閾値の動きが一般公開されている（http://www.nih.go.jp/niid/ja/diseases/a/flu.html）。（中略）シーズン中に一度も総死亡者数が閾値を上回らなければ超過死亡者数は0となる。これによると1998/99シーズンで超過死亡者数は35,000人を超えているが2004/05シーズン以降1万人を超えることはなかった。2018/19シーズンは3,276人であり, 直近5シーズンでは3番目と特別に大きな超過死亡が発生したわけではなかった。 

　インフルエンザ関連死亡迅速把握システム内のシーズン毎の超過死亡数にわかりやすい図がある。1994/95シーズンから2004/05シーズにかけて超過死亡が多く、その後に低下していることが示されている。

　この間の事情については、逢見憲一らが日本公衆衛生誌に出した論文わが国における第二次世界大戦後のインフルエンザによる超過死亡の推定 パンデミックおよび予防接種制度との関連に詳しく記載されている。

　学童へのインフルエンザ集団予防接種への批判を受け、任意接種になった時期（1994-95年〜2000-01年）に年齢調整死亡率は増加した。特に65歳以上の高齢者に死亡率上昇が顕著だった。その後、予防接種法改正により高齢者へ予防接種が行われるようになった時期に65歳以上の高齢者の超過死亡率は低下している。

　1998/99シーズンには、高齢者施設でのインフルエンザ集団感染が問題となったことをおぼろげながら覚えている。しかし、この時の超過死亡数が35,000人超にもなったということを知り、あらためて衝撃的を受けている。インフルエンザは、現代社会における最も身近な疫病である。ワクチン接種だけでなく、手洗いなど標準予防策の徹底が必要である。このことを医療関係者だけでなく、社会全体で推進していくことの重要性を確認していかなければならない。

＜追記＞

　医学史という視点からまとめられた下記サイトも参考になる。

天平時代のパンデミック

　黄金週間だが、どこにも行かず"Stay Home"中である。折角なので自宅にある本、特に感染症と歴史に関する書物を読み返している。

病が語る日本史 (講談社学術文庫)

　「病が語る日本史」（酒井シヅ著）は、病気という視点で日本史を見つめ直したものである。様々な疾患が取り上げられているが、特に感染症に関する記述が充実している。

　代表的な疫病である天然痘に関しては、天平時代における大流行にページを割いている。なお、以前、奈良時代の政権交代というエントリーを上げた時に年表をまとめたので、そちらも参照にして欲しい。

　第２章古代人の病を読むと、欽明天皇7年（546年）から天然痘の大流行が繰り返されていたことがわかる。藤原京から平城京への遷都（710年）の理由のひとつとして、文武天皇2年（698年）から15年ほど続いた疫病の流行があげられている。

　第１部第３章疫病と天皇では、律令体制を作り上げた藤原不比等の死も天然痘の疑いが強いと指摘している。養老4年（720年）、「疹疾漸く留まりて、寝膳安からず」（発疹がようやく治ったが、食欲がなく、不穏な状態であった）と続日本紀に記載された日のわずか2日後に不比等は亡くなっている。

　天平7年（735年）には、新羅からの使節入国、遣唐使の帰国など海外との往来が盛んだったが、太宰府管内から疫病が流行し始めた。続日本紀では、「全国的に豌豆瘡（裳瘡）を患って、若死にする者が多かった」とある。

　さらに、天平9年（737年）、畿内にも豌豆瘡が広がり、朝廷の役人にも流行し始めた。藤原四兄弟も、4月17日に房前（北家、57歳）、7月13日に麻呂（京家、43歳）、7月25日に武智麻呂（南家、58歳）、そして、8月5日に宇合（式家、44歳）が亡くなった。9月28日、公卿の中でわずかに生き残った鈴鹿王、橘諸兄、多治比広成を核に新政権が発足した。現代に置き換えると、閣僚のほとんどが疫病に斃れ内閣総辞職をせざるをえなくなったほどの衝撃である。この状況を悲観した聖武天皇は、短期間の遷都を繰り返し、大仏建立に推し進めることになる。天平時代のパンデミックが、古代の日本において大きな転換点になったことは間違いない。

　本書では、マラリア、寄生虫病、インフルエンザ、ハンセン病、コレラ、梅毒、赤痢、麻疹、結核、ペストなど様々な感染症が日本史に与えた影響が紹介されている。歴史を振り返る時、政治を動かした人物だけを見るのではなく、疾病、飢餓、自然災害など庶民の生活に関わる事象が通奏低音のように響きながら歴史の転換期に多大な影響を与えていたことを忘れないことが大事である。

　なお、第２部第７章天然痘と種痘でも、天然痘が再度取り上げられている。幸いにも、天然痘（痘そう）とはで記載されているように、「天然痘ワクチンの接種、すなわち種痘の普及によりその発生数は減少し、WHO は1980年5月天然痘の世界根絶宣言を行った。以降これまでに世界中で天然痘患者の発生はない」という状態になっている。麻疹やペストを含め、かつて多数の死者を出した疫病がコントロールされつつある時代に生きていることに感謝しなければならないと、歴史を振り返るたびに思う。

厚労省報告書から介護事故報告件数が削除された経緯

　昨年3月に、次のような記事が報道された。

　本記事の元データは、第17回社会保障審議会介護給付分科会介護報酬改定検証・研究委員会（平成31年3月14日）資料の資料１－６　（６）介護老人福祉施設における安全・衛生管理体制等の在り方についての調査研究事業（結果概要）（案）　[PDF:741KB]の10ページと資料１－７　（７）介護老人保健施設における安全・衛生管理体制等の在り方についての調査研究事業（結果概要）（案）　[PDF:1,123KB]の9ページにある。

　両報告の欄外に記載されている数値、介護老人福祉施設からの「死亡」事故報告件数772施設1,117件と介護老人保健施設からの「死亡」報告件数275施設430件を合計した1,547件が新聞報道されている。なお、有効回収率は、市区町村調査で1,173ヶ所67.4％となっている。調査の限界はあるが、相当数介護サービスに伴う死亡事故が起こっていることが推測できる。

　最終報告書は、第170回社会保障審議会介護給付分科会（平成31年4月10日）資料の（６）介護老人福祉施設における安全・衛生管理体制等の在り方についての調査研究事業（報告書）（案）  [PDF: 16,790 KB]と（７）介護老人保健施設における安全・衛生管理体制等の在り方についての調査研究事業（報告書）（案）  [PDF: 8,344 KB]にまとめられている。介護老人福祉施設の方の報告書（案）の末尾に元になった調査票が記載されている。

　介護事故に関する市区町村票の質問事項は下記のとおりである。

　介護老人福祉施設に関する報告書案187ページに上記内容に関する報告書（案）の記述がある。

　詳細にまとめられた報告書（案）のなかで、介護事故報告件数に関する記述が見事に抜け落ちている。もっとも興味あるデータがない理由を探したところ、第17回社会保障審議会介護給付分科会介護報酬改定検証・研究委員会（平成31年3月14日）議事録に介護事故報告件数を報告書に入れなかった経緯について、次のようなやりとりが記載されていることを確認した。

○今村委員 １－７にもあるのですけれども、１－６の10ページ目に、小さな字で書いてあるコメントなのですが、ここで死亡者数が報告数として書いてあって、この死亡者数というのは非常に曖昧な数字なので、ひとり歩きする危険性のほうが高いので、私は今回出すことには余り賛成できません。
そもそもどんなことを安全体制として報告させていますかという調査をしていて、それぞれのところがばらばらな基準で安全報告をしている中で、その中でお亡くなりになった数なので、違う基準で報告されているものだと思うのです。ですから、その違う基準で報告されているものを、今、それぞれが違う基準だということの報告を求めているのが違うということを証明している調査の中での実数というのは非常に曖昧だと思うのです。
それに、介護施設で亡くなるという事故の概念も非常に難しいと思うのですけれども、家でもこけますし、転落もしますし、誤嚥も起こしますから、普通に起きていることを事故として報告しているかどうかもそれぞれの施設によって違うと思うのです。ですから、そういう基準が違うもので報告されてきた数字で、これはもしかしてひとり歩きすると、ものすごくセンセーショナルな数字になっていく可能性があるので、私は今回、こういう注のような形でも出すことは賛成できません。
ただ、放っておいてくださいということではなくて、もっと基準をはっきりとして、報告基準なりはっきりとしたものを調べていくということは今後必要だと思うので、今、既に調査項目は決まっているかもしれませんけれども、今後、こういうことが実際の数字として出てきている以上は、踏み込んだ調査を別途、考えてもらうというのが筋なのかなと。それを約束してもらえるのであれば、ここでこの数字を出していくことは、その危険性のほうが高いと思いますので、御検討いただければと思います。
○藤野委員 小坂先生、お願いします。
○小坂委員 ７番のほうの委員長をしています小坂です。
これは本当に研究班の中でも議論されたことなのですけれども、ヒヤリ・ハットも事故も、非常に定義が曖昧なのです。イギリスなんかの調査だと、65歳以上の３分の１が転倒します。それから、80歳以上だと５割の人が家でも転倒するわけです。そうすると、家でどのぐらいの人が転倒したり事故が起きているかということとの比較なしに、介護施設だけの死亡者を取り出して、多いとか少ないと言うこと自体はナンセンスだと思っているのです。
ですから、誤解されるようであれば、本当にこれがひとり歩きしないような対応をとるべきだろうと私も思います。
○藤野委員 ありがとうございます。
こちらは、事務局のほうから何か御意見がございましたらお願いします。
○眞鍋老人保健課長 老人保健課長でございます。
介護老人福祉施設と介護老人保健施設の両方について、同じような調査票がございまして、私どもとしては、社会的注目が高かろうと思うということで、このように用意をさせていただいた次第でございます。
経緯を御説明させていただきたいと思いますけれども、そもそもこの調査の目的というのが、資料１－６の冒頭にございます。１ページに➀、➁、➂とございまして、目的は、分科会で宿題としていただいたものを我々がかみ砕いたものでございますけれども、まずは特養、老健における安全管理体制の実態を明らかにし、そして、➁は老健から市区町村への報告件数や報告方法がどのぐらいばらついているのかという、方法について検証すること。そして、その報告された内容を、市区町村においてそれらの施設で発生した情報収集活用状況の実態を把握することでございます。
ですので、調査票もそのようなつくりになっていまして、市町村で報告された件数を、そのまま集計したものでございます。例えば分析ですとか、これをさらにブレークダウンして、例えば何によるものであるということを分析できるような仕立てにはなってございません。それはもともとこの調査の目的が、ばらつきを調べる、実態を調べるということであったからでございますので、今、今村委員からの御指摘はそのとおりだと思っておりますし、私どもとしては、調査自体の目的は達成していると認識をしております。その中で出てきた数であって、確かに今村委員がおっしゃるとおりで、これがひとり歩きすることについて私どもも危惧をいたしますので、もしよろしければ、今、御指摘があったようなことも含めて、きょうは御不在ですが松田委員長とも御相談させていただいて、分科会への報告内容に関する取り扱いについては、そこで御相談をさせていただければと思っている次第でございます。
○藤野委員 今の御議論につきまして、委員の先生方、いかがでしょうか。
福井先生、お願いします。
○福井委員 資料１－６の調査の委員長をさせていただいておりますが、今、課長がおっしゃったような内容、また今村先生から御指摘いただいた内容を委員会の場でも相当、各いろいろな専門的なお立場の委員が懸念されているという状況の中で、この事業の目的は、事業者を引き締めるという方向ではなくて、まだ十分にはできていない、国と都道府県と市町村の仕組み、できればフィードバックをして、現場の方たちの意欲向上につながったり、質の向上につながったりするための初めての実態調査という位置づけになることを願うということが頻回に発言されましたので、そのような位置づけでの数字が出てきたと考えていただければと思います。今村委員がおっしゃったことも、プラスに行くようなメッセージの数字として、この資料が活用されればと考えております。
○藤野委員 ありがとうございます。
今の件は、１－６、１－７の御指摘とお取り扱いについても同様にということでよろしいですね。 

　日本医療安全調査機構が行う医療事故調査制度概要https://www.medsafe.or.jp/modules/about/index.php?content_id=2を見ると、医療の安全を確保し医療事故の再発防止を行うことを目的に、医療事故の収集・分析が積極的に行われている。それに対し、介護事故に関しては大幅に周回遅れの状況にあると言わざるえをえない。家でも転ぶから介護施設での転倒死亡事故報告をすることはナンセンスという主張は理解に苦しむ。転倒リスクが高い利用者に対し、予防策をとらずに介護事故が起こった場合には責任は免れないという意識が決定的に欠けている。なお、引用した図にも記載されているが、介護老人保健施設では、転倒に伴う死亡事故でも施設の49.2％しか市町村に報告されていない。

　介護事故に関する貴重な調査結果を厚労省は出すつもりがないことがわかった。残念ながら、教訓を得ることができず、各施設がそれぞれ手探りで対策をとるしかないのが現状である。

＜追記＞

　　福岡市では、介護事故報告を公開しており、非常に参考になる。

老衰が死因の第3位に

　ついに老衰が死因の第3位になった。

　人口動態調査 結果の概要｜厚生労働省の人口動態統計月報年計（概数）の概況、平成30年の結果の概要 ［532KB］に、主な死因別にみた死亡率（人口10万対）の年次推移のグラフがある。

　詳細な数字は、人口動態統計（確定数）の概況、平成30年の概況 [1,587KB]にある。死因順位表の総数部分のみを示す。

　僅差ではあるが、老衰が脳血管疾患をかわし死因順位第3位に滑りこんでいる。しかも、2017年度と比べ、脳血管疾患と肺炎の死亡数がそれぞれ減少している一方、老衰は大きく伸ばしている。

　なお、肺炎による死亡数は、2017年度以降減少している。この要因は最初のグラフの欄外に記載されているように、ICD-10（2013 年版）（2017 年1月適用）による原死因選択ルールの明確化によるものと考えられる。詳細は、人口動態調査｜厚生労働省にあるＩＣＤ－１０（２０１３年版）適用による死因統計への影響 [250KB]に下記のように記載されている。

 　人口動態調査 結果の概要｜厚生労働省の平成30年我が国の人口動態（平成28年までの動向）[1,522KB] に、主な死因別にみた性別年齢調整死亡率のグラフがある。基準となる人口集団は昭和60年（1985年）モデルである。

　がん、心臓病、脳卒中、肺炎いずれにおいても長期低落傾向となっており、粗死亡率の上昇は人口の高齢化の影響を強く受けていることが示唆される。

　老衰に関する年齢調整死亡率は、人口動態調査 人口動態統計 確定数 死亡 年次 2018年 | ファイル | 統計データを探す | 政府統計の総合窓口の、5-14 死因（死因年次推移分類）別にみた性・年次別年齢調整死亡率（人口10万対）にある。グラフ化すると以下のようになる。

　1950年から数値が始まっているが、いったん急落し、2005年で最低（男 5.6、女 6.6）となった後、少しずつ上昇している。2018年には男11.7、15.2となっている。年齢調整死亡率であり、人口構成の変化による影響はない。

　以前は、原因不明の死亡に関し老衰とつけることがあったが、医学の進歩とともに別の要因が明らかになり、老衰という診断が避けられるようになった。しかし、日本学術会議、終末期医療のあり方について－亜急性型の終末期について－で慢性型終末期と定義された事例が増加するなかで、あえて老衰という診断名をつけるような医師の意識の変化が生じてきた結果ではないかと推測する。

　いずれにしろ、高齢化の進行とともに、老衰という死因がつけられた死亡例が増加することは間違いない。死因のなかで老衰が占める位置にはしばらく変更はなさそうである。

地域包括ケア病棟入院料（管理料）に係る見直し

　2020年度診療報酬改定における地域包括ケア病棟入院料（管理料）に係る見直し中、リハビリテーションに関する部分の概要を確認する。

　第２．改定の概要2,令和２年度診療報酬改定説明資料等について内にある、０１ 令和２年度診療報酬改定の概要（全体版）【7331KB】をクリックすると、PDF資料がある。

　地域包括ケア病棟入院料（管理料）に関する資料は、165〜168ページにある。 

　 1枚目の図のなかに、「疾患別リハビリテーションの提供について、患者の入棟時に測定したADLスコア等の結果を参考にリハビリテーションの必要性を判断することを要件とする。」という文章がある。

　一方、２枚目の図では、「患者の入棟時に測定したADLスコア等の結果を参考にリハビリテーションの必要性を判断・説明・記録すること」となっている。どちらが正確なのかが、これだけではわからない。

　令和２年度診療報酬改定資料、０１（医科）診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について【3,081KB】　の98〜100ページと、０４基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて【1,205KB】の164〜171ページに地域包括ケア病棟入院料（管理料）に関する資料がある。後者の方にリハビリテーション提供に関する記述がある。

　この記載で明らかなように、単にリハビリテーションの必要性を判断するだけではなく、患者又は家族に説明し、記録に残すことが求められる。リハビリテーションを行う場合には、実施計画書のサインをいただく際にご説明等をすれば良いが、行わない場合にも説明が求められる。

　リハビリテーションを実施しないと判断した場合の説明内容は下記のようなものが考えられる。

• ADLが自立しているので、リハビリテーションは必要ないと判断します。
• ADL上、自立していない項目がありますが、入院前と変化がなく、普通に病棟で過ごしていただくだけで維持できると思いますので、リハビリテーションは行わないことにします。
• ADL全介助で、リハビリテーション行っても効果が期待できないと思いますので、リハビリテーションは行わないことにします。

　地域包括ケア病棟の運用をするうえで、リハビリテーション医療の視点は不可欠である。逆に言うと、リハビリテーション料が包括であることや療法士数が少ないといった医療機関側の都合で、適応がある患者にリハビリテーションを実施しないことは、今後問題視されるということを肝に銘じる必要がある。

2020年度回復期リハビリテーション病棟入院料見直しの詳細

　2020年度診療報酬改定の詳細が明らかになった。

　第２．改定の概要2,令和２年度診療報酬改定説明資料等について内にある、０１ 令和２年度診療報酬改定の概要（全体版）【7331KB】】をクリックすると、PDF資料がある。

　回復期リハビリテーション病棟入院料に関する資料は、169〜172ページにある。

　中身はともかく、かわいいフリー素材集 いらすとやの資料が多数使用されているのが気になる。基本的には無料ということでよく見かけるイラストだが、「素材を21点以上使った商用デザイン」の場合は有償となる。厚労省のような公的機関だと無料で使えるのかもしれないが、あまり多用するのはいらすとやの宣伝を政府がしているようで望ましくないと感じる。

　本題に戻る。前エントリーでも、回復期リハビリテーション病棟入院料改定についてまとめている。

　その時、主な改定内容は以下のとおりと紹介した。

1. 回復期リハビリテーション病棟入院料1及び回復期リハビリテーション病棟入院料3におけるリハビリテーション実績指数の要件について、それぞれ水準を引き上げる。
2. 回復期リハビリテーション病棟に入院した患者に対して、入院時FIM及び目標とするFIMについて、リハビリテーション実施計画書を用いて説明し、計画書を交付することとする。また、退院時FIMについても同様の取扱いとする。
3. 入院患者に係る要件から、発症からの期間に係る事項を削除する。
4. 回復期リハビリテーション病棟入院料における重症者の定義に、日常生活機能評価に代えてFIM総得点を用いてもよいものとする。
5. 回復期リハビリテーション病棟入院料1の施設基準である、「当該病棟に専任の常勤管理栄養士が1名以上配置されていることが望ましい」とされているものを専任配置に変更する。
6. 回復期リハビリテーション病棟入院料2~6について、現状、管理栄養士の配置規定はないが、施設基準に「当該病棟に専任の常勤管理栄養士が1名以上配置されていることが望ましい」旨を追加するとともに、栄養管理に係る要件を設ける。

　最大の焦点だった実績指数に関しては、回復期リハビリテーション病棟入院料1で37→40に、同入院料3で30→35となった。当初予想していたよりは低めの水準となった。その他に関しても予想どおりの改定内容だが、重症定義にFIM総得点を使用可能という部分に関しては詳細は不明と指摘していた。そのうえで、重症定義としてFIM総得点30点台前半が設定され、重症改善基準は25点程度ではないかと予測した。

　結論から言うと、３枚目の図の欄外に小さく記載されているように、実際に設定された重症基準は、FIM総得点55点以下となった。また、重症改善基準は、入院料１、２でFIM総得点16点以上、入院料３、４で12点以上となっている。予測よりかなり緩い基準となった。日常生活機能評価よりFIMの方が細かな変化を反映できることを考えると、重症定義にFIM総得点の方を用いる医療機関が増えるのではないかと予想する。

　なお、令和２年度診療報酬改定資料、０１（医科）診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について【3,081KB】　の94〜98ページと、０４基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて【1,205KB】の157〜164ページに回復期病棟に関する資料がある。改定内容が赤字で記載されており、わかりやすい。

　地域連携診療計画加算を算定する患者の場合に関しては、最初の資料の方に下記記載がある。

　この文章で注目すべきは、「原則として」という文言がわざわざ付け加えられたことである。急性期病院で日常生活機能評価を用いているが、回復期リハビリテーション病棟で重症者定義としてFIMを用いる場合、両者の評価が異なることになる。この場合の対応として、「原則として」という文言が入ったのではないかと推測する。いずれにせよ、疑義解釈待ちとなる。

　回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出に用いられる、別添7の様式9、 様式 20、様式 49 から様式 49 の7(様式 49 の4を除く。)および日常生活機能評価届出に用いられる様式 49 の4ほかの届出書類に関しては、令和２年度診療報酬改定についての【省令、告示】（それらに関連する通知、事務連絡を含む。）（３）2 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(通知)  PDF にある。

　届出書類のうち、様式49の4に関しては、重症者定義が「入院時に日常生活機能評価が10点以上又はFIM総得点が55点以下の重症患者の数」と変更されている。しかし、他の様式、例えば、様式49の2に関しては、「入院時の日常生活機能評価が10点以上であった患者数」のままとなっている。おそらく、厚労省の単純ミスであり、すぐに修正されると予想する。