回復期リハビリテーション病棟について、原稿依頼があった。在宅等復帰率に関係する因子を中心にまとめた部分を呈示する。
【回復期リハビリテーション病棟とは】
2000年度診療報酬改定で導入された特定入院料である。リハビリテーション料は出来高で算定されるが、それ以外は包括されている。当初は1日あたり1,700点だったが、2002年度以降2007年度までは、1,680点となった。（ → 2008年度以降の点数は次項参照）
人員基準： 専従医1名（2008年度から専任医1名に緩和）、専従PT2名、専従OT1名（専従療法士は、他病棟や外来業務との兼務不可）。病棟には、看護職入院患者3名あたり1人、看護補助者は同じく6名あたり1人、あわせて入院患者2名あたり1名のスタッフを配置する。
対象疾患は下記図表のとおりである。脳血管疾患と大腿骨頸部骨折は、回復期リハビリテーション病棟の主要対象疾患である。
全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会のホームページをみると、2008年12月現在で、全国に、1,148病棟、51,296床の回復期病床がある。制度発足以来、着実に増加しており、目標の人口10万人あたり50床に近づいている。ただし、地域差が激しく、西高東低現象を示している。
集中的なリハビリテーション提供によるADLの改善と自宅退院の促進が回復期リハビリテーション病棟の役割として期待されている。今後、急性期とあわせた総在院日数短縮が迫られる中、より早期の受入れ、回復期病棟自身の在院日数短縮が求められている。
【回復期リハビリテーション病棟への成果主義導入（2008年度改訂）の概要と問題点】
＃ 概要
2008年度診療報酬改定において、回復期リハビリテーション病棟入院料は、入院料１（1,690点）と入院料２（1,595点）に分かれた。さらに、入院料１に重症患者回復病棟加算50点がつき、次の３段階に区分された。なお、（ ）内は従前の点数との比較を示す。
- 入院料１＋重症患者回復病棟加算 1,740点（＋60点）
- 入院料１ 1,690点（＋10点）
- 入院料２ 1,595点（マイナス85点）
- 入院料１の条件： 重症患者率15％以上、在宅等復帰率60％以上。
- 重症患者回復病棟加算の条件： 重症患者の3割以上が退院時に「日常生活機能評価」で3点以上改善。
重症患者の評価に用いられる「日常生活機能評価」とは、ハイケアユニット用看護必要度「重症度・看護必要度に係る評価票」のB得点である。19点満点中10点以上が重症と評価される。
在宅等とは医師が往診できる場所（自宅、有料老人ホーム、グループホーム、特養等）を指す。老健施設や療養病床は在宅等には含まれない。
＃ 問題点
回復期リハビリテーション病棟の質の評価を名目に、成果主義が導入されたことは大問題である。在宅等復帰率に関係する因子を図表にまとめた。
在宅等復帰率には、１）患者重症度、２）介護力、３）リハビリテーション効果が関係している。
当院調査結果を示す。対象は、2006年4月1日以降にリハ依頼を行い2008年1月15日までに退院した回復期病棟入院脳血管疾患患者中、死亡・治療目的での転院等を除外した303名である。全体の自宅退院率68.0%だった。
患者重症度の目安として、回復期入院時のADLを用いた。入院時FIM運動項目が13-22点と重症だった群では、自宅退院率は31.6％に過ぎなかった。また、独居者では自宅退院率は57.4％だった。リハビリテーション効果として、FIM運動項目改善を用いたが、改善5点以下の群では、自宅退院率は39.7％だった。ロジスティック回帰分析を用い、交絡因子を調整したが、同様の結果だった。自宅退院に関係するオッズ比は、３世代以上に対し独居者0.10となり、約10倍自宅退院が困難であることが示された。
リハビリテーション効果があった場合、自宅復帰率を引き上げる。このことは、回復期リハビリテーション病棟の質を示しているとも言える。だが、患者重症度や介護力も同様に自宅退院に関係している。在宅等復帰率を上げ、より高い診療報酬を得るために、入院時ADLが低い重症者や、介護力がない独居者が選別される恐れがある。
今回、重症度判定に用いられた「日常生活機能評価」は、ADL指標であるFIMやBarthel Indexと互換性がなく、リハビリテーション分野とは異質の評価であることが明らかになっている。臨床指標の十分な吟味なく、成果主義が導入されたことに対し批判が出されている。
