リスク管理

通所サービスで窒息、緊急対応の遅れで提訴される

昨日に引き続き、介護事故について。神戸新聞、デイサービスで窒息 男性が医療法人提訴へ 神戸より。 デイサービスで窒息 男性が医療法人提訴へ 神戸 デイケアサービスの利用中に食事がのどにつまり障害が残ったのは、職員が安全保護義務を怠ったためとして…

福岡市の高齢者施設、介護事故での死亡率35.4%

西日本新聞、WORD BOX、介護保険3施設、プリンで窒息 車いすで転倒 介護事故 5年で82件 福岡市の高齢者施設 死亡は29件 人手不足など背景 (2008年6月19日掲載)より。 プリンで窒息 車いすで転倒 介護事故 5年で82件 福岡市の高齢者施設 死亡は2…

ストレッチャーからの転落で死亡事故発生

毎日新聞、転落事故:介護入浴中の96歳女性死亡 福岡の施設より。 転落事故:介護入浴中の96歳女性死亡 福岡の施設 福岡県大川市の介護施設「あおぎり荘」(椛(かば)雅博施設長)で17日、同市の96歳女性が入浴用ストレッチャーから約70センチ下…

胃管誤留置、X線でも確認困難な場合あり

胃管誤留置事故が報道された。チューブ誤挿入で患者死亡 愛知県瀬戸市の陶生病院(2008年9月26日)より。 チューブ誤挿入で患者死亡 愛知県瀬戸市の陶生病院 愛知県瀬戸市の公立陶生病院で3月、医師が胃に入れるはずの栄養チューブを誤って肺に挿入してしま…

身体拘束最小化に向け、病院管理部の姿勢が問われる時代

朝日新聞社説、身体を縛る−原則禁止を広げるにはより。 身体を縛る−原則禁止を広げるには 本人の同意なしに患者を縛るのは、病院といえどもやはり違法??。名古屋高裁が今月5日、判決を出した。 愛知県一宮市の病院に入院していた女性患者が、必要もないのに…

病院の身体拘束、違法と初めて判決

日経(2008年9月5日)、入院患者拘束、病院側に賠償命令 名古屋高裁より。 入院患者拘束、病院側に賠償命令 名古屋高裁 愛知県一宮市の一宮西病院に入院中、看護師に器具で身体を拘束され、ケガをしたとして、岐阜県大垣市の女性(当時80)が病院を運営する…

「医療事故:真実説明・謝罪マニュアル」、タイトルに工夫必要

ハーバード大学で作成された「医療事故:真実説明・謝罪マニュアル」は、医療安全管理を考える上で必読資料といえる。 原文(PDF):When Things Go Wrong. Responding To Adverse Event. A Consensus Statement of the Harvard Hospitals 日本語訳:(ハー…

介護用ベッド、「安全性と使いやすさの両立は難しい」

介護ベッド関連事故予防のため取り組むべきことに関する続報。朝日新聞(2008年9月4日)に、「介護ベッド事故を防ぐためには 進む改良 課題は情報収集」という記事が掲載された(Web未掲載)。米国での事故頻度に関する部分を引用する。 米国の食品医薬品局…

転倒に伴う死亡事故

転倒に伴う死亡事故が報告された。産経ニュース、患者転倒死で遺族に賠償 岐阜市、1700万円より。 患者転倒死で遺族に賠償 岐阜市、1700万円 2008.8.29 20:16 岐阜市は29日、昨年8月に岐阜市民病院の浴室で転倒、死亡した80代の男性患者の遺族…

セラチア院内感染、改善策提出

セラチア院内感染、調査報告書からみた教訓の続報。まず、中日新聞、伊賀点滴事件、悲しみ癒えぬ遺族 「二度としないで」 2008年8月30日より、谷本整形が提出した主な改善策の部分を引用する。 【谷本整形が提出した主な改善策】点滴液は院長の指示で清潔な…

検体取り違えによる医療事故

検体取り違えによる医療事故が報道された。読売新聞、検体取り違え、別人の乳房を切除…岡山済生会病院より。 検体取り違え、別人の乳房を切除…岡山済生会病院 岡山済生会総合病院(岡山市、糸島達也院長)は19日、乳がん検診を受けた県内の40歳代女性の…

リハビリテーション医療のおける安全管理・推進のためのガイドライン

リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドライン作者: 日本リハビリテーション医学会出版社/メーカー: 医歯薬出版発売日: 2006/03/01メディア: 単行本(ソフトカバー)購入: 8人 クリック: 61回この商品を含むブログ (1件) を見る リハビ…

リハビリ中の事故多発?

日本医療機能評価機構、医療事故情報収集等事業、平成19年年報(平成20年8月13日)に関する報道の続報。共同ニュース、リハビリ中の事故多発 「医療機関、予防策を」より。 リハビリ中の事故多発 「医療機関、予防策を」 日本医療機能評価機構(東京)は13…

医療事故情報収集等事業に対する報道姿勢への疑問

日本医療機能評価機構は、医療事故情報収集等事業を行っている。医療事故情報収集等事業要綱には、その目的について、次のような記載がある。 第一条 医療法施行規則に基づく医療事故情報収集等事業(以下「本事業」という)は、医療機関から報告された医療…

エスカレーター事故、安全域が狭い設計だった?

オーチス社、エスカレーター事故の続報。毎日新聞、東京・有明のエスカレーター逆走:ブレーキ能力超過か 逆走防止、限界は9.3トンより。 東京・有明のエスカレーター逆走:ブレーキ能力超過か 逆走防止、限界は9.3トン 東京ビッグサイト(東京都江東…

安全設計に問題? オーチス社製エスカレーター事故多発

安全設計の問題について考えさせられる事故があった。朝日新聞、名古屋事故機と同じオーチス社製 エスカレーター事故より。 名古屋事故機と同じオーチス社製 エスカレーター事故 2008年8月4日3時2分 名古屋市で5月に起きたエスカレーター事故が、同じ製造元…

介護ベッド関連事故予防のため取り組むべきこと

介護ベッド関連の事故、1年ちょっとで10人が死亡というエントリーに関連した報道があった。朝日新聞、介護ベッド事故死10人 経産省、規格の基準作成へより。 介護ベッド事故死10人 経産省、規格の基準作成へ 2008年8月2日14時29分 介護ベッドの柵(さく…

介護ベッド関連の事故、1年ちょっとで10人が死亡

ベッド柵に関する事故報道があった。共同通信、介護ベッド手すりで死亡 経産省が注意呼び掛けより。 介護ベッド手すりで死亡 経産省が注意呼び掛け 経済産業省は18日、鹿児島県内の病院で昨年12月、入院中の患者が介護ベッドの手すりとマットレスの間に…

セラチア院内感染、調査報告書からみた教訓

三重県で発生したセラチア院内感染に関し、調査報告書が出た。伊賀保健所管内の医療機関で発生した事案について(第24報)より。 伊賀保健所管内の医療機関で発生した事案について(第24報) 上記事案に関して、特別調査班の最終調査報告に基づき、本日…

ベッド柵で首挟み死亡、理学療法士を書類送検へ

読売新聞、ベッド柵で首挟み死亡、理学療法士を書類送検へより。 ベッド柵で首挟み死亡、理学療法士を書類送検へ…滋賀 滋賀県東近江市の病院で2004年11月、入院中の女性(当時71歳)がリクライニングベッドの転落防止用の柵の間に首を挟まれ死亡した…

三重、セラチア感染は消毒綿から

中日新聞、殺菌薬1000倍薄め/素手/常温 「谷本整形」ずさん次々より。 殺菌薬1000倍薄め/素手/常温 「谷本整形」ずさん次々 2008年6月20日 朝刊 三重県伊賀市の整形外科診療所「谷本整形」で点滴を受けた患者が体調不良を訴え1人が死亡した事件…

胃管誤留置に関する欧文文献

胃チューブ誤留置に関する文献検索を行った。得られた論文の中で、胃チューブ誤留置に伴う合併症記載があるものを抽出した。さらに参考文献の中より同様の条件があるものを探した。総説[1)-4)]、臨床研究・症例報告[5)-19)]が得られた。 1.胃…

「スタイレット付き栄養チューブ」挿入時の肺損傷の危険性

昨日のエントリー、胃管誤留置事故はどこでも起きうるについて、論議を深める。 配信記事の中に、「レントゲン撮影で確認したところ、食道ではなく気管にチューブが挿入され、肺を突き破って栄養剤が注入されていたことが判明」という記載があった。胃管と肺…

胃管誤留置事故はどこでも起きうる

msn産経ニュース、兵庫県立西宮病院で医療ミス 栄養チューブを気管に誤挿入より。 兵庫県立西宮病院で医療ミス 栄養チューブを気管に誤挿入 2008.6.18 19:13 兵庫県立西宮病院(同県西宮市)は18日、同市内の80代の女性患者の気管内に栄養補給用チューブ…

三重、整形診療所でのセラチア感染

院長指示の有無解明へ 三重・伊賀の点滴死亡事件より。 院長指示の有無解明へ 三重・伊賀の点滴死亡事件 2008年6月12日 14時58分 三重県伊賀市の整形外科診療所「谷本整形」で鎮痛薬の点滴を投与された患者19人が体調不良を訴え、うち1人が死亡した事件で…

CPM中に膝関節靭帯損傷

気になるニュースがあった。彦根市立病院:リハビリで後遺症、女性と963万円で和解 /滋賀より。 彦根市立病院:リハビリで後遺症、女性と963万円で和解 /滋賀 彦根市は2日、市立病院(赤松信院長)で変形性膝(ひざ)関節症で右膝人工関節の手術を…