リスク管理

北九州市「認知症高齢者の爪きり事件」

日本看護管理学会 トップにおいて、北九州市「認知症高齢者の爪きり事件」、傷害被告事件に対する意見書が公表された。 本事件については、2007年10月4日、日本看護協会が、北九州市「認知症高齢者の爪はがし事件」に関する日本看護協会の見解を公表している。…

鍼治療後に生じた両側性緊張性気胸の1剖検例

鍼治療後に生じた両側性緊張性気胸の1剖検例という論文を見つけた。日本法医学会の英文誌に報告されたものが、全日本鍼灸学会雑誌に転載された。剖検所見より、「以前にも鍼による胸腔内への穿通が生じていた可能性が考えられた。」となっている。 今回の死…

鍼灸師等の教育に関する懸念

鍼治療も決して安全ではないことが示された。 2010年1月16日12時48分 大阪府池田市の鍼灸(しんきゅう)院で昨年12月、肩こりのため、はり治療を受けた女性(当時54)が死亡した問題で、治療したのははり治療の専門学校に通う20代の男子学生だったこと…

食事提供ミスよりは摂食時の観察不足が事故原因としては重大

食事提供ミスが患者の窒息死亡事故の原因とされ、看護師と栄養士が書類送検された。 平塚市民病院の食事提供ミス:業務上過失致死容疑、看護師と栄養士書類送検 /神奈川 平塚市民病院の食事の提供ミスで入院患者が死亡した事故で、平塚署は15日、女性看護…

筋弛緩剤誤投与事件、医師が起訴猶予処分に

筋弛緩剤誤投与で書類送検された医師が起訴猶予処分になった。【関連エントリー】 鳴門病院、誤投薬事故調査報告書をホームページ上に公表(2009年8月24日) 徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院で、同市の男性入院患者=当時(70)=が誤って筋弛緩(しかん)…

リハビリテーション訓練時に発生した急変・事故について

坂崎ひろみら:リハビリテーション訓練時に発生した急変・事故について.総合リハ37:1067〜1072、2009.を読んだ。【関連エントリー】 リハビリ中の事故多発?(2008年8月15日) 訓練中のリスク管理についてまとめた貴重な論文である。 急変は、4年間で126…

車椅子利用者の駅ホームからの転落死亡事故

車椅子利用者の駅ホームからの転落死亡事故が報道された。 東京都大田区田園調布1丁目の東急東横線多摩川駅下り線ホームで13日、車いすに乗った川崎市の女性(81)が車いすごと線路に転落し、死亡していたことがわかった。同じ場所では2年前にも車いす…

繰り返される胃管誤留置事故

胃管誤留置事故が報告された。【関連エントリー】 胃管誤留置、X線でも確認困難な場合あり(2008年10月2日) 長大病院がチューブを肺に誤挿入 昨年4月にも同じミス 長崎大学病院(長崎市坂本1丁目、河野茂院長)は31日、70代の男性患者に対し、本来胃…

鳴門病院、誤投薬事故調査報告書をホームページ上に公表

2009年8月20日、健康保険鳴門病院は、「健康保険鳴門病院誤投薬事故調査報告書」の公表についてをホームページ上に公表した。【関連エントリー】 名称類似薬誤投与事故で医師が書類送検される(2009年8月21日) 事故の原因は、個人や職種に特定されるもので…

転倒による死亡事故で介護福祉士が書類送検

入浴介助時の転倒による死亡事故で介護福祉士が書類送検された。【関連エントリー】 ストレッチャーからの転落で死亡事故発生(2008年10月20日) 福岡市の高齢者施設、介護事故での死亡率35.4%(2008年10月20日) 南署は17日、業務上過失致死容疑で南区多…

もうタクシーには乗らない方が良いのかもしれない

信号無視・スピード違反を繰り返すタクシーに遭遇することが増えてきた。自動車運送事業に係る交通事故要因分析(平成18年度)の結果がまとまりました〜従来の事故要因分析に加え、バスの車内事故防止のための安全対策をとりまとめました〜を見ると、タクシ…

ワーファリン調剤ミスによる医療事故(続報)

ワーファリン調剤ミスについて、より詳しい情報が報道された。【関連エントリー】 ワーファリンの調剤ミスによる医療事故(2009年4月29日) 同課などによると、男性は区内の総合病院で不整脈の一種「慢性心房細動」と診断され、血栓を防ぐためワーファリンを…

ワーファリンの調剤ミスによる医療事故

調剤薬局のミスと思われる医療事故が報道された。 調剤ミス原因か、82歳男性が死亡 東京・足立区の薬局が、誤って処方箋のおよそ4倍の量の薬を調剤した結果、患者が死亡した疑いがあるとして、警視庁は29日、この薬局の家宅捜索をおこないました。 業務…

ミニカップ入りこんにゃくゼリー販売中止を求める和解

相次ぐミニカップ入りこんにゃくゼリー訴訟は、同製品の販売中止を最終目的としていると私は考えている。 【関連エントリー】 こんにゃくゼリー窒息事故で、マンナンライフ訴えられる(2009年3月9日) 2008年9月5日、ミニカップ入りこんにゃくゼリー窒息事故…

ベッド柵での死亡事故、病院とベッド会社が提訴される

ベッド柵での死亡事故に関し、病院とベッド会社が提訴された。【関連エントリー】 介護用ベッド、「安全性と使いやすさの両立は難しい」(2008年9月4日) 介護ベッド関連事故予防のため取り組むべきこと(2008年8月2日) 介護ベッド関連の事故、1年ちょっと…

ビール用ボンベ、酸素吸入に転用しないで

医療事故でニュースを検索していたら、次の記事がヒットした。 [三面]「ビール用ボンベ、酸素吸入に転用しないで」メーカー呼びかけ カンボジアウォッチニュース 2009年02月10日 カンボジア醸造株式会社は9日、同社から盗まれた炭酸ガスボンベが酸素に詰め替…

送迎サービス中の事故対策

通所の送迎サービス中の事故が問題となっている。http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kourei/hoken/kaigo_lib/tyuui/syaryou/index.html内にある「介護施設等への送迎用車両の運行について」等より。 介護施設等への送迎用車両の運行について 今般、介…

介護施設での火災、油類の自然発火が原因か?

http://www.tokyo-np.co.jp/article/national/news/CK2009011002000072.htmlより。 乾燥時、自然発火か 5人死傷の介護施設火災 アロマオイル、タオルに付着 2009年1月10日 朝刊 福島県いわき市の老人介護施設「ROSE倶楽部粒来」で昨年末、五人が死傷し…

経管栄養剤静脈内誤投与事故はリスク管理を怠った病院管理部に責任あり

初歩的な医療ミスが報道された。 看護師が点滴ミス、87歳男性死亡 茨木市の病院 2009年1月5日 大阪府警は5日、同府茨木市の「友紘会総合病院」に入院中の男性患者(87)=同府箕面市=が、胃に直接投与する注入食を誤って静脈に注入された後、死亡した…

胃瘻(いろう)チューブ交換時の医療事故

胃瘻(いろう)チューブ交換時の医療事故が起こった。http://www.mutusinpou.co.jp/news/2008/12/4608.htmlより。 チューブ交換の80代女性患者死亡/弘前市立病院 弘前市立病院(松川昌勝院長)の内科外来で今年5月、同市の80代女性患者が胃に挿入した…

「一口タイプのこんにゃく入りゼリーの事故防止強化策」への期待

マンナンライフがミニカップ入りこんにゃくゼリー製造を再開した。http://www.mannanlife.co.jp/info4.htmlより。 【関連エントリー】 窒息事故を予防するために(2008年11月2日) 平成20年11月26日 お客様 各位 「蒟蒻畑ポーションタイプ」製造再開のご案内…

名称類似薬誤投与事件続報

徳島県で起きた名称類似薬誤投与事件の続報。朝日新聞、電子カルテ、過去にも誤入力 筋弛緩剤誤投与の病院より。 【関連エントリー】 名称類似薬の誤投与事故を防ぐために(2008年11月20日) 電子カルテ、過去にも誤入力 筋弛緩剤誤投与の病院 2008年11月20…

名称類似薬の誤投与事故を防ぐために

名称類似薬の誤投与事故があった。 徳島新聞、筋弛緩剤誤投与で患者死亡 健保鳴門病院、解熱剤と取り違えより。 筋弛緩剤誤投与で患者死亡 健保鳴門病院、解熱剤と取り違え 2008/11/20 10:13 健康保険鳴門病院(鳴門市撫養町黒崎、増田和彦院長)は十九日、…

また、ストレッチャーからの転落で死亡事故発生

介護施設で、入浴時にストレッチャーから転落し、死亡する事故がまた起こった。 【関連エントリー】 ストレッチャーからの転落で死亡事故発生(2008年10月20日) 河北新報、介護施設で女性死亡 入浴時に転落、頭打つ 仙台より。 介護施設で女性死亡 入浴時に…

転倒・骨折事故と脳梗塞との因果関係は果たしてあるのか?

リハビリテーション関係者からみて、了解不能な見出しがつけられている。 毎日新聞、医療訴訟:患者とさぬき市和解 病院でリハビリ中脳こうそく /香川より。 医療訴訟:患者とさぬき市和解 病院でリハビリ中脳こうそく /香川 02年、さぬき市寒川町石田東…

窒息事故を予防するために

昨日のエントリー、嚥下障害者への食事介助は最も危険な医療行為に多くのブックマークとはてなスターをいただき、感謝申し上げます。タイトルのところにある「窒息」というタグをクリックしていただくと、関連エントリーが表示されます。あわせてお読みいた…

「ミニカップ入りゼリー」の危険性

子どもの窒息事故、菓子類、特に飴玉に注意というエントリーで、厚生労働省、食品による窒息事故に関する研究結果等について、研究結果 全体版(PDF:2,005KB))の中にある「窒息事故の現状把握調査」について紹介した。ここで問題となっているのは、「ミニカッ…

男女共通のトイレマーク、誤りを誘発

中日新聞、やはり必要?トイレの男女マーク 揺れる大府市より。 やはり必要?トイレの男女マーク 揺れる大府市 2008年10月28日 「男女共同参画」の視点から、トイレのマークに同一のデザインを採用してきた大府市が揺れている。男女の区別が付かず、迷う人が…

窒息事故予防のためには、幼小児・高齢者などハイリスク群の同定必要

窒息事故に関し、3件の報道が相次いだ。 まず、時事通信、「早食いあった」校長謝罪=小6パン窒息死より。 2008年10月25日00時32分 ●「早食いあった」校長謝罪=小6パン窒息死 千葉県船橋市立峰台小学校で17日昼、同校6年の男子児童(12)が給食のパ…

早食い競争で、男児が窒息死?

悼ましい事故がおきた。原因について、様々な報道がされている。おそらく、給食のパンで男児が窒息死、両親はで報じられているように、早食い競争が窒息の原因となったということが、真実に近いのではないか。 給食のパンで男児が窒息死、両親は 男の子はな…