脳卒中患者への早期胃瘻造設の適否に関する研究

嚥下障害 文献

　急性期脳卒中患者に対する栄養管理に関する論文、http://www.hta.ac.uk/execsumm/summ1002.htmを読んだ。View/Download full monograph in Adobe Acrobat format (970 kbytes)に原文がある。全部で138ページもある長大な論文である。1996年から2003年に行われた18ヶ国131病院5033人を対象とした3つのRCTを収録しているが、主に英国を中心とした研究である。今回、脳卒中患者への早期胃瘻造設の適否に関する研究であるtrail 3について紹介する。Summaryの中の該当する部分を抜き出す。

Objectives


3. Does tube feeding via a percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) result in better outcomes than that via a nasogastric tube (NG).

Interventions


In Trial 3, dysphagic patients were allocated within 30 days of admission to receive enteral tube feeding via PEG versus NG.

Results


Trial 3: NG tube feeding versus PEG tube feeding


In this trial, 321 patients were enrolled by 47 hospitals in 11 countries, 32% of our original target of 1000 patients. Of 162 allocated PEG, 79 (48.8%) died, 65 (40.1%) were alive with poor outcome and 18 (11.1%) had good outcome. Of 159 allocated NG, 76 (47.8%) died, 53 (33.3%) were alive with poor outcome and 30 (18.9%) had good outcome. PEG was associated with an increase in absolute risk of death of 1.0% (95% CI –10.0 to 11.9; p = 0.9) and an increased risk of death or poor outcome of 7.8% (95% CI 0.0 to 15.5; p = 0.05).


Conclusions


Implications for healthcare


In Trial 3, our data suggest that in the first 2–3 weeks after acute stroke, better functional outcomes result from feeding via NG tube than PEG tube, although we found no major difference in survival. These data do not support a policy of early initiation of PEG feeding in dysphagic stroke patients.


　研究者の当初の問題意識と異なり、NG群と比べPEG群の方で死亡および転帰不良群が有意に多かった。本文のChapter 9　Main conclusions で次のような考察がなされている。

  • MRS（modified Rankin scale）で評価をしたことが関係している可能性がある。最終フォローアップにおいて、PEG群のうち21％がPEGから栄養管理を受けていたのに対し、NG群では12％だった。このため、自立していないと判断された。
  • PEG群では、チューブが抜去できるにも関わらず不必要に留置されたままになっているという報告がある。
  • 一度、PEGが挿入されると、選別されてしまい、看護職や多職種チームのメンバーからの情報が減ってしまう恐れがある。NG群では、チューブを抜去できないか、NGの位置の異常がないかと嚥下機能が再評価されており、より頻繁に注意が払われている。


　胃瘻に関する理解が不十分なまま書かれた記事（2011年5月17日）でも話題となったことだが、胃瘻をいったん造設してしまうと、医療者は経口摂取の可能性を検討し、胃瘻チューブを抜去することを怠ってしまう可能性がある。同様の趣旨が紹介した研究でも示唆されている。医療経済的な側面からも論述されており、脳卒中においては、早期胃瘻造設を支持する根拠はないと結論づけている。
　脳卒中においては、両側性多発病変に伴う重度仮性球麻痺など経口摂取再獲得の可能性がほとんどないと判断される場合を除き、早期胃瘻造設は適当ではない。一側性大脳病変や脳幹部病変に伴う重症嚥下障害の場合では、経鼻胃管で経過を見ながら、摂食嚥下リハビリテーションに関して十分な評価ができる施設で治療を行うことが望ましい。そのためにも、回復期リハビリテーション病棟や亜急性期病床があると私は考えている。