「ホテル又は旅館における高齢者、障害者等の円滑な移動等に配慮した建築設計標準(追補版)」(案)に関するパブリックコメント募集中

 「ホテル又は旅館における高齢者、障害者等の円滑な移動等に配慮した建築設計標準(追補版)」(案)に関する意見募集について(開始日2019年2月8日、締切日3月10日) が公示されている。ホテル・旅館のバリアフリー推進へ向けた内容であり、評価する方向で意見を提出しようと思っている。


# バリアフリー設計のガイドライン

 今回提案されたホテル又は旅館における高齢者、障害者等の円滑な移動等に配慮した建築設計標準(追補版)案に、次のような記述がある。

 (1)「高齢者、障害者等の円滑な移動等に配慮した建築設計標準」とは

「高齢者、障害者等の円滑な移動等に配慮した建築設計標準(平成 29 年(2017 年)3 月版)」(以下「建築設計標準」という。)は、すべての建築物が利用者にとって使いやすいものとして整備されることを目的に、利用者をはじめ、建築主、審査者、設計者、施設管理者に対して、適切な設計情報を提供するバリアフリー設計のガイドラインとして定めたものである。

 高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律においては、不特定多数の者が利用し、又は主として高齢者、障害者等が利用する建築物(特別特定建築物)で一定の規模以上のものに対して建築物移動等円滑化基準への適合を義務付けるとともに、多数の者が利用する建築物(特定建築物)に対しては同基準への適合に努めなければならないこととしている。また、高齢者、障害者等がより円滑に建築物を利用できるようにするため、誘導すべき基準として、建築物移動等円滑化誘導基準を定めている。

 建築設計標準では、高齢者、障害者等からのニーズを踏まえた設計の基本思想や、設計を進める上での実務上の主要なポイント、建築物移動等円滑化基準を実際の設計に反映する際に考慮すべき内容、建築物のバリアフリーの標準的な内容を、図表や設計例を交えて解説することとしている。加えて、高齢者、障害者等をはじめとする多様な利用者のニーズに応えるため、施設の実情に応じて設計時に考慮することが望ましい留意点を掲載している。

 

 バリアフリー法には赤字で強調した下記3つの基準があるが、今回検討されたのは建築設計標準であり、バリアフリー設計のガイドラインとして定められているものである。

  •  建築物移動等円滑化基準: 特別特定建築物では義務、特定建築物では努力基準
  •  建築物移動等円滑化誘導基準: 努力目標として誘導すべき基準
  •  建築設計標準: バリアフリー設計のガイドラインであり、建築物移動等円滑化誘導基準を実際の設計に反映する際などに使用するもの

 

 さらに、建築設計標準(追補版)案には次の記述が続く。

(2)今回の改正の背景と位置づけ

○ 2020 年東京オリンピックパラリンピック競技大会の開催や、国際パラリンピック委員会(IPC)及び障害者団体等の要望等を契機に、高齢者、障害者等がより円滑にホテル又は旅館を利用できる環境整備を推進するため、国土交通省は、2017 年 12 月から学識経験者、障害者団体等、施設管理者団体等から構成される「ホテル又は旅館のバリアフリー客室基準の見直しに関する検討会(以下「前回の検討会」という。)」を行った。前回の検討会においては、ホテル・旅館の施設管理者や障害者団体等へのアンケート調査等を踏まえ、2018 年 6 月、ホテル・旅館のバリアフリー化を総合的に推進するため、

バリアフリー客室の客室設置数に係る基準の見直し(政令改正)

バリアフリー客室に係る建築設計標準の充実・普及(※バリアフリー客室=車椅子使用者用客室)

といった内容を含む対応方針がとりまとめられた。

 

  また、「はじめに」の部分にも次の記述がある。

  2020 年東京オリンピックパラリンピック競技大会の開催、我が国における急速な高齢化の進行、障害者差別解消法の施行、観光立国推進による訪日外国人旅行者の増加等を受け、ホテル又は旅館を含む建築物には、より一層のバリアフリー対応が求められている。

 

 今回の建築設計標準(追補版)案は、2020年東京オリンピックパラリンピックへの対応のために急遽まとめられたものだが、急速に進む高齢化や訪日外国人旅行者増加などの側面も見落としてはいけないことが示されている。

 

# 建築設計標準(追補版)案の概要

  建築設計標準(追補版)案の議論をした建築:ホテル又は旅館における高齢者、障害者等の円滑な移動等に配慮した建築設計標準の改正に関する検討会 - 国土交通省で紹介されている建築:ホテル又は旅館のバリアフリー客室基準の見直しに関する検討会 - 国土交通省第4回会議の資料1 ホテル又は旅館のバリアフリー客室基準等に関する対応方針(案)に、ホテル又は旅館のバリアフリー客室(以下:BF客室)基準等に関する対応方針(案)が示されている。

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 要望及び課題の抽出という部分では、以下の6項目があげられている。

  • 複数のBF客室へのニーズ
  • BF客室の稼働率が低い
  • BF客室の快適性・デザイン性等、設計上の配慮が必要
  • 多様なニーズ(広さ、設備、価格等)に対応した客室が不足
  • バリアフリーに配慮した一般客室が少ない
  • BF客室等に関する情報提供が不足

 

 上記要望及び課題を受け、以下の3つの方向性が示されている。

 

 さらに、対応方針(案)に関しては、建築:ホテル又は旅館における高齢者、障害者等の円滑な移動等に配慮した建築設計標準の改正に関する検討会 - 国土交通省第2回会議資料1 ホテル又は旅館のバリアフリー客室基準等に関する対応方針に対する取組状況をみると、次のような状況となっている。

 

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(1)BF客室設置数に係る基準の見直し

(2)条例整備促進のための基本方針改正

→ 政令改正済み。

(3)事業者等へのバリアフリー対応の要請

→ 施設管理者団体、設計関係団体等、設備・建材関係団体に対して、ホテル・旅館のバリアフリー化に向けた取組みについて要請済み。

(4)BF客室に係る建築設計標準の充実・普及

→ 本検討会設置。

(5)BF客室等に係る情報提供の充実

→ 観光庁で対応済み(参照:「宿泊施設におけるバリアフリー情報発信のためのマニュアル」を作成しました! | 2018年 | トピックス | 報道・会見 | 観光庁 )

 

 バリアフリー客室に係る建築設計標準の充実・普及に関しては、第3回会議の資料1-1 建築設計標準(追補版)概要修正(案にまとめられており、ホテル又は旅館における高齢者、障害者等の円滑な移動等に配慮した建築設計標準(追補版)案として提案されている。

 上記(1)BF客室設置数に係る基準の見直しに関しては、下図がわかりやすい。

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 本政令が交付される2019年9月1日以降に建築(新築、増築、改築又は用途変更される)着工が行われる、客室2,000m2以上かつ客室総数50室以上のホテル又は旅館は、特別特定建築物に該当するため、車椅子使用者用客室を現在の1室以上から建築する客室総数の1%以上にするというより高い基準が設けられることになった。なお、この基準は、建築物移動等円滑化誘導基準(望ましい基準)に近づけられているが、やや低い水準にとどめられている。

 

  上記(4)の概要は、下図にまとめられている。

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 建築計画の手順・要点は資料に詳細に記載されているが、最も重要なことは、ホテル又は旅館の事業計画にバリアフリーの観点を盛り込むように求めていることである。

 建築設計標準(追補版)案には、次のような記述がある。

高齢者、障害者、聴覚障害者、視覚障害者等が利用できるよう配慮した客室を整備することや、施設全体のバリアフリー対応のための様々な配慮を行うことは、施設管理者にとって、今後の利用者拡大につながる重要な取り組みでもある。

 

  バリアフリーの視点で、ホテル・旅館を整備することは利用者拡大につながるという視点は重要である。公共交通機関、公共施設、ショッピングモール、劇場、競技場、道路、駐車場など様々な分野で誰もが利用しやすい施設づくりが進んでいるのに比べ、宿泊施設、特に客室のバリアフリー化の遅れは顕著と感じる。2006年度以降に建築されたホテル・旅館でも客室内のユニットバス前に大きな段差があるところは少なくはない。旅行の途中は快適でも、くつろぐために泊まったホテルや旅館の客室で大きな障壁の存在を見せつけられることは、決しておもてなしとは言えない。

 今回の建築設計標準が浸透した後に建設されるホテル・宿泊施設は、バリアフリー化が進んだ快適なものになるのではないかと期待する。既存施設でも、バリアフリーの視点で改修が進むことを期待する。様々な問題が指摘されている2020年東京オリンピックパラリンピックだが、宿泊施設のバリアフリー化を進めるきっかけとなったことは評価すべきではないかと思っている。

旧ブログインポートに伴うブログ名変更について

 はてなより、2019年春で「はてなダイアリー」のサービスを終了するというお知らせが届いていました。

 

d.hatena.ne.jp

 

 どうしようか迷っていたのですが、期限が迫ってくるなか、さすがに旧ブログの方をこのまま放置しておくわけにいかなくなったため、本日、思い切って新ブログの方にインポートしてみました。トラブルもなく、予想以上に簡単に作業は終了しました。

 

 実は、新ブログを立ち上げた2017年7月3日時点では、旧ブログをそのまま残すつもりだったので、新しい方を「続リハ医の独白」という名前にしますと宣言していました。

 

zundam09.hatenablog.jp

 

 しかし、以前の記事の方が圧倒的に多い状況のなかで、「続」という冠をつけたままでいることはいささか不自然と判断し、本日付けでブログ名を慣れ親しんだ元の名称に戻しました。

 この間、だいぶサボっていたのですが、書きたいことも少しずつ溜まってきたので、ブログ執筆を再開するつもりです。日常業務に差し支えない範囲で書いていきますので、よろしくお願いいたします。

リハビリテーション実績指数は3ヶ月ごとに公開が必要

 引き続き、リハビリテーション実績指数に関する改定について、気になった点を記載する。

 平成30年度診療報酬改定説明会(平成30年3月5日開催)資料等について |厚生労働省III-1 通知その05-1の後半部分に、別添4 特定入院料の施設基準等、がまとめられている。その17〜24ページに、第11 回復期リハビリテーション病棟入院料、という項目があり、19ページに注目すべき記載がある。

 

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 「当該保険医療機関内に掲示する等の方法」の具体的中身として、ホームページへの掲載も含まれているかどうかは不明である。患者が医療機関を選択しやすいようにという意図と考えると、今後、各医療機関の実績をインターネットを通じて公開することが義務づけられるのではないかと推測する。

 求められているのは、回復期リハビリテーションを要する状態の区分別内訳(脳血管疾患等、大腿骨頚部骨折等、廃用症候群、神経・筋・靭帯損傷後、関節置換術後)とリハビリテーション実績指数だけである。どうせなら、年齢、性別、入院時および退院時のFIM運動項目、FIM利得、退院先、発症から入棟までの期間、在棟期間なども個別医療期間の判断で先取りにして載せた方が良いのではないかと考える。時に、回復期リハビリテーション病棟入院期間上限まで入院できると思っている患者・家族がおり、苦慮することがある。実績指数の計算方法からすると、FIM運動項目がさほど伸びない状態で長期間入院を継続されるのは望ましくない。自院のデータを示しながら、改善程度、入院期間、退院先などについておおまかなイメージを描いてもらうためにも、あらかじめデータを提示しておいた方が説明しやすい。

 さりげなく、通知の中に追加された一文だが、がんの診療実績の公開などと同様、各医療期間の診療実績に関する情報公開という流れが根底にある。リハビリテーション医療においても、今後、実績公開が標準的になるではないかと予測する。

リハビリテーション実績指数27未満で6単位超え包括化規定は残っている

 今回の診療報酬改定において、回復期リハビリテーション病棟入院料は3段階から6段階に細分化された。入院料1と2、3と4、そして、5と6はリハビリテーション実績指数によって差がつけられている。リハビリテーション実績指数の基準は、従来の27以上から、入院料1で37以上、入院料3と5で30以上に引き上げられている。

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 図表を見る限り、回復期リハビリテーション病棟入院料2、4、6ではリハビリテーション実績指数算定は不要のように思える。しかし、改定資料を読むと、リハビリテーション実績指数27未満で6単位超えの疾患別リハビリテーション料が包括化されるという規定はしっかり残っていることが判明する。

 

 平成30年度診療報酬改定説明会(平成30年3月5日開催)資料等について |厚生労働省、平成30年度診療報酬改定関係資料、III-1 通知その02-1、特定8〜12ページに回復期リハビリテーション病棟入院料関係の通知がある。実績指数については、次のような記載がされている。

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 (中略)

 

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 充実加算廃止で消えたと思った規定が実は生き残っていた。回復期リハビリテーション病棟入院料2、4、6にとどまる場合でも、リハビリテーション実績指数の算定は不可欠である。厚労省の説明資料だけ見ていると誤認が生じる。不適切な資料と言わざるをえない。この規定に気づかずに6単位以上の疾患別リハビリテーション料が包括化されるということがないように、厚労省自らがもっと注意喚起を行うべきではないかと思う。

早期離床・リハビリテーション加算の新設

 今回の診療報酬改定において、特定集中治療室管理料に早期離床・リハビリテーション加算が新設された。

 平成30年度診療報酬改定説明会(平成30年3月5日開催)資料等について |厚生労働省○平成30年度診療報酬改定の概要(医科1)  の46ページに関連する項目がまとめられている。

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 平成30年度診療報酬改定について |厚生労働省のなかにある診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(告示)、別表第1(医科点数表)、第1章、入院料等PDFのA301特定集中治療室管理料の注4に次の記載がされている。疾患別リハビリテーション料が包括されていることがわかる。

 

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 平成30年度診療報酬改定説明会(平成30年3月5日開催)資料等について |厚生労働省II-1 通知その02-1 [4,607KB]の特定-3-には、早期・リハビリテーション加算に関し、次のように記載されている。 

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 施設基準の詳細は、III-1 通知その05-1 [4,574KB]のなかに次のように記載されている。

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 別添7の様式42の3は、II-1 通知その05-4 [3,575KB]のなかにある。

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 疾患別リハビリテーション料は包括されているが、1日500点という点数を考えると、本加算を積極的に算定する医療機関が増加すると予測する。様々な条件があるが、医師、看護師は新たな研修が必要な訳ではなく、PT・OTの要件も厳しくない。

 問題は、関係学会等の指針に基づく早期・リハビリテーションに関するプロトコルである。ガイドライン|日本集中治療医学会を見ると、集中治療における早期リハビリテーション ~根拠に基づくエキスパートコンセンサス~(2017/3/16)が既に提案されている。一方、日本リハビリテーション医学会の方でも、日本急性期リハビリテーション医学会の設立が予定されている。リハビリテーション医療の専門家集団として、集中治療だけでなく、急性期全体に関する具体的なリハビリテーション指針を学会の責任として提起する必要がある。今回の特定集中治療室管理料早期・リハビリテーション加算が議論活性化のきっかけとなることを望む。

診療報酬・介護報酬同時改定資料ほぼ出そろう

 平成30年度診療報酬改定について |厚生労働省厚労省HP上にアップされ、診療報酬・介護報酬同時改定資料がほぼ出そろった。備忘録として、重要資料のありかをまとめる。

 

 平成30年度診療報酬改定について |厚生労働省のなかで、第2 改定の概要の1.個別改定項目についてに関しては、中医協の答申以降繰り返し使用されている資料であり、診療報酬改定の概要がまとめられている。その下にある2.平成30年度診療報酬改定説明会(平成30年3月5日開催)資料等についてのなかに、より詳細な分析をするうえで必要な資料がある。

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 平成30年度診療報酬改定説明会(平成30年3月5日開催)資料等について |厚生労働省を見ると、まず、説明会資料というものが出てくる。赤い四角で囲んだところが、医科に関係する資料である。

 

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 再び、平成30年度診療報酬改定について |厚生労働省に戻り、第3 関連法令等、【省令、告示】(それらに関係する通知、事務連絡を含む。)を見ると、医科点数表などがここに掲載されていることがわかる。

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  その下に、診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(告示)や基本診療料・特掲診療料の施設基準に関する告示・通知が掲載されているが、その中身を読む際には、先に示した医科点数表などに戻って注の内容などを確認しないと意味が通じない。

 

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 再度、平成30年度診療報酬改定説明会(平成30年3月5日開催)資料等について |厚生労働省に戻る。

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 通知という項目がずらっと並んでいる。実は、これらの項目は、先に示した診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)や基本診療料・特掲診療料の施設基準に関する通知である。ただし、修正内容が色をつけて記載されているため、改定項目にしぼって、内容を確認するためには、こちらの方が有用である。

 

 一方、介護報酬改定に関しては、だいぶ前、平成30年1月26日に改定内容が呈示されている。訪問リハビリテーションや通所リハビリテーションなどは、診療報酬・介護報酬両方の改定資料を見比べないといけない。

www.mhlw.go.jp

 

 今後、リハビリテーション総合実施計画書などの文書様式の改定や種々の細かな注意点を確認しながら、適切な請求ができるように医療・介護現場での対応作業が急ピッチで行われる。医療機関・介護事業所の経営を守りながら、質の高いサービスを提供するために必要ではあるが、手間のかかる作業である。隔年で憂鬱な3月が来るのはわかっているが、未だに慣れない。

実績指数管理に関する留意事項

 今回は、実績指数管理について検討する。

 平成29年10月25日に行われた中央社会保険医療協議会総会審議会資料 |厚生労働省の個別事項(その5)について(PDF:2,048KB)のなかに、リハビリテーションに関する検討事項がまとめられている。なお、元になった資料は、平成30年1月25日に行われた中央社会保険医療協議会総会審議会資料 |厚生労働省内にある、(6)回復期リハビリテーション病棟におけるアウトカム評価の導入の影響、維持期リハビリテーションの介護保険への移行状況等を含むリハビリテーションの実施状況調査報告書(PDF:1,310KB)である。なお、本資料の調査用紙は、中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会審議会資料 |厚生労働省内にある、平成28年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(平成29年度調査)の調査票案について検-1(PDF:12,396KB)である。

 

 実績指数の評価については、以下の図のとおりである。

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 回復期リハビリテーション病棟に関する課題と論点(案)は、以下のようにまとめられている。

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 一番上にアウトカム評価(実績指数)の課題が記載されている。それぞれの項目について、該当する資料がある。

 

 入院料1算定病棟の約8割が一定のリハビリテーション提供実績(1日6単位以上等)があり、そのほぼ全てが実績指数27以上であったことは下図に示されている。

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 回復期リハビリテーション病棟の平均在院日数、在宅復帰率、日常生活機能評価の改善割合がいずれも平成27年より改善していたことは、以下に示されている。

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 実績指数が高いほど、平均在院日数は短く、在宅復帰率は高くなる傾向が認められたことに関しては、下図に示されている。

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 実績指数の値と患者の平均年齢、入棟時FIM(運動項目)の平均値とには相関関係が認められないとの記載に関係する図は以下のとおりである。

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 回復期リハビリテーション病棟にアウトカム評価を導入したことを検証したが、効果があったという結論となっている。ただし、中医協の調査は、多変量解析ではなく交絡因子の調整が行われていない。したがって、因果関係の有無について留保する必要がある。

  いずれにせよ、本調査をふまえ、よりアウトカム評価を推進するために、新回復期リハビリテーション病棟入院料1では、実績指数の平均値に近い37が新たな基準として、設定された。この実績指数をクリアするために、どのような管理をすべきかが問題となる。

 

 まとめでは言及されていない図が2つある。

 同一月に入院した患者でも、短期間で早く改善する者と時間をかけて良くなる者がいる。前者を多く集めている病棟だと実績指数は上がりやすいが、後者が多いと実績指数は低めに出ることが予想される。

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 疾患群ごとにも特徴がある。箱ひげ図を見ると、廃用症候群で実績指数が低値となっている。廃用症候群の患者にはもともと要介護のものが多いためではないかと推測する。疾患群内でも幅があり、患者によって差があることを認識する必要がある。

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  経験的には、実績指数管理に関しては次のような留意事項があると考えている。

  •  リハビリテーション適応が適切に判断されているか。
  •  急性期病院との連携がスムーズに行われ、リハビリテーション効果が上がりやすい早期に入棟しているか。
  •  集中的なリハビリテーションが提供されているか。
  •  退院調整がスムーズに行われ、早期退院が図られているか。
  •  在宅復帰の場合、適切な在宅サービス提供がなされているのか。

 上記が総合的に行われていれば、FIM運動項目増加が図られ、かつ、在院日数が短縮するため、実績指数は高くなる。

 一方、リハビリテーションの質がさほど高くなくても、実績指数を上げることはできる。例えば、次のような場合である。

  •  リハビリテーション適応があっても、FIM運動項目が上がりそうではない場合には選別してとらず、上がりそうな患者だけ選んでとる。
  •  退院調整を十分せず、機械的に入院期間を決め、短期間で退院させる。

 

 実績指数が高い病棟=リハビリテーションの質が高いとは一概には言えない。どう考えても、実績指数を引き下げる可能性があるが、専門的施設の矜持にかけて受け入れざるをえない患者はそれなりにいる。必要に応じて、除外規定を上手に使いながら、経営を守る視点から高めに設定し直された実績指数をクリアするために工夫をする必要がある。